Получатель субсидии


	к Соглашению от

Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства – получателе поддержки


(полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)		(дата оказания поддержки)

(ИНН получателя поддержки)		(отчетный год)

(система налогообложения)		(сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)
Ленинградская область
(субъект Российской Федерации, в котором оказана поддержка)		(основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки

№ п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ

(указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

Минэкономразвития
России

Гранты на создание малой иннова- ционной компании

Субсидия действую-щиминновацион-ным компаниям

Грант начинаю-щему малому предприя-тию

Микрофи-нансовый заем

Поручи-тельство гарантий-ного фонда

Лизинг
оборудова-ния

Поддержка экспортно ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффек-тивности

Размещение в бизнес-инкубаторе или технопарке*, кв. м

Минздравсоцраз-вития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело** (58,8 тыс. руб.)

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП

по кредитным договорам,
заключенным:

Субсидии с/х
потребительским
кооперативам

по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку
отдельных отраслей
сельского хозяйства

на срок до двух лет

на срок до пяти лет (приобре- тение сельско- хозяйст- венной техники и т.п.)

на срок до пяти лет (туризм)

на срок до пяти лет (на приоб- ретение машин и других устройств, утвержден- ных Мин- сельхозом России)

на срок до двух лет

на срок до пяти лет

на срок до вось-ми лет

на срок до двух лет

на срок до пяти лет

на срок до восьми лет

Минобрнауки
России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энерго- сбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным

на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации

НИОКР по практи- ческому применению разработок, выполняемых в научно- образователь-ных центрах

Выполнение НИОКР Малыми инновацион-ными компаниями в рамках междуна-родных программ ЕС

ГК Внешэкономбанк
(через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозаем

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация произ-водства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энерго-эффективных проектов

Иное

* Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.

** Источники и объемы финансирования мероприятия в 2012 году не определены.

III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства – получателя поддержки

№ п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января 20 (год, предшествующий году оказания поддержки)	На 1 января 20 года (год оказания поддержки)	На 1 января 20 года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января 20 года (второй год после оказания поддержки)
	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства – получателя поддержки

№ п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На 1 января 20 (год, предшествующий году оказания поддержки)	На 1 января 20 года (год оказания поддержки)	На 1 января 20 года (первый год после оказания поддержки)	На 1 января 20 года (второй год после оказания поддержки)

Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	проц.
	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	проц.
	Число вновь полученных патентов на изобретение, полезную модель, промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, – всего, в том числе:	ед.
2.1	на изобретение	ед.
2.2	на полезные модели	ед.
2.3	на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Получатель субсидии

«__» ____20__ г. МП

МП