Форма № Н-1.01.2.1. Про себе повідомляю

Форма № Н-1.01.2.1

Керівнику __________________________________________________________________________________________

(найменування закладу освіти)

вступника __________________________________________________________________________________________

^{(прізвище, ім’я, по батькові)}

ЗАЯВА

Прошу допустити мене до участі в конкурсному відборі на навчання за денною формою здобуття освіти для здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра на основі базової загальної середньої освіти,

конкурсна пропозиція _________________________________________________________________________,

^{(назва конкурсної пропозиції державною мовою)}

спеціальність _______________________________________________________________________________

^{(код та найменування спеціальності, предметних спеціальностей або спеціалізації спеціальностей 014, 015, 035, 227, 271, 275)}

Претендую на участь у конкурсі на місце державного або регіонального замовлення і на участь у конкурсі на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб у разі неотримання рекомендації за цією конкурсною пропозицією за кошти державного або місцевого бюджету (за державним або регіональним замовленням).

Претендую на участь у конкурсі виключно на місця за кошти фізичних та/або юридичних осіб, повідомлений про неможливість переведення в межах вступної кампанії на місця державного або регіонального замовлення.

Про себе повідомляю

Освітньо-кваліфікаційний рівень молодшого спеціаліста за бюджетні кошти: ніколи не здобувався ; вже здобутий раніше ; вже здобувався раніше (навчання не завершено)

Закінчив(ла) _________________________________________________________________________________________

^{(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)}

_____________________________________________________. Іноземна мова, яку вивчав(ла) ____________________

Середній бал додатка до свідоцтва ______. Бал за успішне закінчення підготовчих курсів ______

Спеціальними умовами щодо участі у конкурсному відборі під час вступу для здобуття освіти:

користуюсь ; не користуюсь

Спеціальними умовами на здобуття освітньо-професійного ступеня фахового молодшого бакалавра за державним замовленням та за рахунок цільових пільгових державних кредитів: користуюсь ; не користуюсь

Зареєстрований у сільському населеному пункті і здобув базову загальну середню освіту в закладі освіти, що знаходиться на території сіл, у рік вступу: так ; ні

На час навчання поселення в гуртожиток: потребую ; не потребую . Стать: чоловіча ; жіноча

Громадянство: Україна ; інша країна: _________________________________________________________________

Дата і місце народження: ______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Місце проживання: вулиця___________________, будинок ____, квартира ____, місто/селище/село ______________, район____________________, область _____________________, індекс__________, домашній, мобільний телефони _________________________________________________, електронна пошта ______________________________________

Додаткова інформація: ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Попереджений(а), що подання мною недостовірних персональних даних, даних про спеціальні умови зарахування, здобуту раніше освіту є підставою для скасування наказу про моє зарахування до числа студентів.

З правилами прийому, ліцензією та сертифікатом про акредитацію напряму підготовки / спеціальності / освітньої програми ознайомлений(а).

Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних даних.

_____» __________________ 20___ року _______________________________

(підпис)