Приложение N 2

Приложение N 2

Анкета пациента

	ДА	НЕТ
ФИО
Дата рождения № телефона для приглашения на вакцинацию:
Болеете ли Вы сейчас?
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)
Для женщин
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
- Повышение температуры
- Боль в горле
- Потеря обоняния
- Насморк
- Потеря вкуса
- Кашель
- Затруднение дыхания
Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка Если "да", указать дату _______________
Были ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас хронические заболевания Указать какие ________________
Какие лекарственные препараты Вы принимаете последние 30 дней ________________
Принимаете ли Вы преднизолон?
Принимаете ли Вы противоопухолевые препараты?
Принимаете ли Вы противовирусные препараты?
Проводилась ли Вам лучевая терапия в течение последнего года?
Была ли у Вас побочные реакции на вакцинацию в прошлом?

Какая я поликлиника вам удобнее для прохождения вакцинации: __________

Дата

Подпись

⇐ Предыдущая 12