на участие в республиканском конкурсе «Конкурс-защита

Заявка

на участие в республиканском конкурсе «Конкурс-защита

научно-исследовательских работ НО РМАН в 20___ году

от _______________________________________________________

(название города/района, организации/учреждения, Ф.И.О. научного руководителя)

№ п/п	Отделение/ секция (базовая дисциплина)	Фамилия, имя, отчество участника	Дата рождения	ОО(У), класс (группа/курс)	Домашний адрес участника, телефон, электронный адрес	Ф.И.О. руководителя, контактный телефон, электронный адрес
1.
2.
3.

Руководитель команды _______________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность, место работы, контактный телефон)

Примечание. Все данные в заявку вносят без сокращений.

Обратите внимание! Базовая дисциплина в заявке пишется в скобках после секции в колонке «Отделение/секция, (базовая дисциплина)».

Паспорт

экспоната (разработки)

Название экспоната (разработки):_________________________________

______________________________________________________________

Фамилия, имя автора (авторов) экспоната (разработки):

_______________________________________________________________

Наименование ОО(У): ________________________________

_______________________________________________________________

Класс (курс):____________________________________________________

Место проживания:______________________________________________

Контактный телефон:_____________________________________________

Название секции (кружка):________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя кружка:

_______________________________________________________________

ОО(У), на базе которого работает секция (кружок), почтовый адрес, контактные телефоны, эл. почта:

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Примечание:____________________________________________________

Руководитель ___________ _____________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

Согласие

на использование персональных данных

Я,_____________________________________________________________

«___» _______ ______ года рождения, паспорт серии _____ № _____________ ,

идентификационный код _______________________________, даю согласие на использование персональных данных моего сына/дочери

____________________________________________________________________

(Ф,И.О, сына/дочери, число, месяц, год рождения)

с целью обеспечения соблюдения действующего законодательства ЛНР при подведении итогов республиканского конкурса «Конкурс-защита научно-исследовательских работ НО «РМАН»

«_____» __________ 20_____г. ___________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)