Личные данные. Даже если Вы разведены, заполните, пожалуйста, пункты 10-13. Информация о Вашем пребывании в Великобритании. Информация о Вашем загранпаспорте. Ваши контактные данные. Информация о Вашей семье

От Агентства____________________________________ Тел. ____________________________________________ E-mail __________________________________________

Опросный лист выезжающего в Великобританию

Личные данные

1. Имя ___________________________________________________________________________

2. Фамилия _______________________________________________________________________

3. Другие имена и фамилии (в том числе девичья)______________________________________

Дата и место смены имени и фамилии______________________________________________

4. Дата рождения__________________________________________________________________

5. Место рождения (город, село и т.п.) ________________________________________________

6. Страна рождения________________________________________________________________

7. Гражданство____________________________________________________________________

8. Имеете ли Вы второе гражданство (если да, укажите какое)?___________________________

9. Семейное положение: холост/не замужем; женат/замужем; гражданский брак; в разводе; вдовец/вдова

10. Имя и фамилия мужа/жены ______________________________________________________

11. Дата рождения мужа/жены ______________________________________________________

12. Гражданство мужа/жены___________________ Номер загранпаспорта _________________

13. Проживает ли с Вами муж/жена?___________________________________________________

(если нет, укажите полный адрес проживания и тел.)

___________________________________________________________________________________

Даже если Вы разведены, заполните, пожалуйста, пункты 10-13

Информация о Вашем пребывании в Великобритании

14. Цель Вашей поездки ____________________________________________________________

15. Какое кол-во дней вы пробудете в Великобритании __________________________________

16. Дата начала вашей поездки_______________________________________________________

17. Дата окончания вашей поездки____________________________________________________

Информация о Вашем загранпаспорте

18. Номер_________________________________________________________________________

19. Место выдачи__________________________________________________________________

20. Орган, выдавший документ_______________________________________________________

21. Дата начала действия з/паспорта __________________________________________________

22. Дата окончания действия з/паспорта ______________________________________________

23. Это первый загранпаспорт? (Если нет, укажите номер, сроки действия и орган, которым был выдан предыдущий з/пасп.)_______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Ваши контактные данные

24. Мобильный телефон______________________________________________________________

25. Домашний телефон_______________________________________________________________

Будете ли Вы доступны по данным номерам во время рассмотрения Вашего заявления на визу?

__________________________________________________________________________________

(если нет, укажите контактный телефон, по которому Вы будете доступны)

26. E-mail__________________________________________________________________________

27. Улица, дом, корпус, квартира проживания___________________________________________

___________________________________________________________________________________

28. Область, город, деревня, поселок (и т.д.) проживания__________________________________

___________________________________________________________________________________

29. Почтовый индекс_________________________________________________________________

30. Страна проживания_______________________________________________________________

31. Как долго Вы проживаете по данному адресу?________________________________________

Информация о Вашей семье

32. Имя и фамилия матери__________________________________________________________

33.Дата рождения матери __________________________________________________________

34.Место рождения Вашей матери ___________________________________________________

35.Гражданство Вашей матери_______________________________________________________

36.Имя и фамилия отца_____________________________________________________________

37.Дата рождения Вашего отца______________________________________________________

38.Место рождения Вашего отца______________________________________________________

39.Гражданство Вашего отца_________________________________________________________

40. Есть ли у Вас на иждивении дети? ________________________________________________

Если да, укажите: Имя и фамилию каждого ребенка:

1. _________________________________________________дата рождения_____________________

место рождения ребенка_________________________ гражданство ребенка ___________________

2. _________________________________________________дата рождения_____________________

место рождения ребенка_________________________ гражданство ребенка ____________________

3. _________________________________________________дата рождения_____________________

место рождения ребенка__________________________ гражданство ребенка ___________________

С кем проживают дети?____________________________ Если не с Вами, укажите полный адрес и тел._________________________________________________________________________________

Номер загранпаспорта каждого ребенка (если есть)

1._________________________ 2._________________________3.___________________________

41.Путешествуют ли они с Вами? ____________________________________________________

42. Какой-либо другой ребенок путешествует с Вами? __________________________________

_________________________________________________________________________________

12 Следующая ⇒