Заполнение всех пунктов анкеты обязательно.

Заполнение всех пунктов анкеты обязательно.

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

Номер заявки:__________________________

Фамилия:________________________________________________________________________________________________

Имя, отчество:__________________________________________________________________________________________

Предыдущие ИМЕНА И ФАМИЛИИ (в т.ч. девичья):________________________________________________________

Место рождения (страна, город):_______________________________________________________________________________

Семейное положение(нужное подчеркнуть):холост/не замужем, женат/замужем, разведен (а), вдова (ц)

Данные на супруга /супругу (даже если не едет): Фамилия: ____________________________ Девичья фамилия (супруги): _________________________________________ Имя, Отчество:______________________________________________________________________________________________

Дата рождения (число/месяц/год) супруга/ супруги______________________________________________________________

Место рождения супруга/ супруги ____________________________________________________________________________

данные на родителеЙ (даже если нет в живых, Ф.И.О. не сокращать):

Мать (Фамилия, Имя, Отчество): _____________________________________________________________________________

Отец (Фамилия, Имя, Отчество): ______________________________________________________________________________

место работы/учебы (название полностью, без аббревиатур): ____________________________________________________________________________________________________________

должность:_____________________________________________________________________________________________

адрес места работы / учебы (полностью, с индексом): ____________________________________________________________________________________________________________

телефон места работы/учебы: код города ______________ номер абонента ________________________________

Адрес по прописке (полностью): индекс ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

фактический адрес ПРОЖИВАНИЯ (полностью): индекс ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

КОНТАКТНЫЙ телефон:

код города ________________ номер абонента_________________ мобильный телефон ______________________________

Я согласен с тем, чтобы мои личные данные, изложенные в настоящем заявлении, были переданы соответствующим властям иностранных государств, с целью выдачи визы.

Я заявляю, что вышеуказанные данные являются правильными и полными. Мне известно, что любые данные не соответствующие действительности могут привести к отказу в выдаче визы. Я обязуюсь покинуть территорию иностранного государства по истечении срока действия визы, если таковая будет дана.

Дата заполнения анкеты ___ /___ / _______ г. Подпись заявителя ___________________