ОПРОСНЫЙ ЛИСТ. МЫ ПОСТАРАЕМСЯ ПОМОЧЬ ВАМ ПОПРАВИТЬ СВОЕ ЗДОРОВЬЕ. ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ БЕЗНЕС-ЦЕНТР «ЗДОРОВЬЕ»

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

МЫ ПОСТАРАЕМСЯ ПОМОЧЬ ВАМ ПОПРАВИТЬ СВОЕ ЗДОРОВЬЕ

ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ БЕЗНЕС-ЦЕНТР «ЗДОРОВЬЕ»

предлагает сотрудничество в области профилактики и охраны здоровья граждан, направленное на увеличение продолжительности жизни, снижение уровня сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, преодоление последствий экологических катастроф путем пропаганды нелекарственных средств лечения с использованием природных питательных компонентов, общепризнанных в качестве необходимых составляющих компонентов питания XXI века.

Сотрудничество заключается в следующем:

Вам необходимо заполнить анкету «Питание и здоровье» (желательно пройти диагностику).

1. Считаете ли Вы свой район проживания экологически чистым?_________________________________

2. Считаете ли Вы себя здоровым человеком?_ ___________________________________________________

3. Считаете ли Вы, что Ваше здоровье зависит от питания?_ __________________________________________

4. Знакомо ли Вам чувство быстрой усталости, утомляемости?__ ______________________________________

5. Имеются ли у Вас следующие проблемы со здоровьем:

- ГОЛОВНЫЕ БОЛИ___________

как часто __________как долго длятся_______________

что Вы считаете их причиной_______________________________________________

- ДАВЛЕНИЕ_____________________как часто-_________________________________

- БЕССОНИЦА_-________________________________________

- ПРОБЛЕМЫ С СЕРДЦЕМ____________ в чем они проявляются____________________________________

как давно__________________ как часто_________________________________________________________

- ПРОБЛЕМЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА______ в чем они проявляются____________________ как давно___________________ как часто____________________________

- ПРОСТУДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ__________ как часто_______________________________________________

- ОСТЕОХОНДРОЗНЫЕ ЯВЛЕНИЯ_______ как давно________ в чем они проявляются-_________________

- ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК____________ являются ли они хроническими___________________

как давно_____________________________________ как часто______________________________________

- ПРОБЛЕМЫ КОЖИ, В ТОМ ЧИСЛЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА_______ в чем они проявляются_______ ________________________ как давно_____________________ как часто______ _________

- ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ___ _____ в чем они проявляются____________________________

________________________________ как давно__________________________ как часто_________________

- ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (увеличена или уменьшена)_____________________

_____________________________________________________ как давно__________________________

- ПОВРЕЖДЕННЫЕ СЛАБЫЕ ВОЛОСЫ, НОГТИ_________________________________________

- ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ_____________________________________________________________________

6. Какие средства Вы использовали, чтобы избавиться от существующих проблем?________________________

7. Хотели бы Вы решить эти проблемы не лекарственными препаратами и путем правильного питания?__ ____

8. Есть ли у Вас проблемы с весом?____ Сколько проблемных килограммов?___

9. Заинтересованы ли Вы в нашей помощи?______________________________________________________

10. Как лучше связаться с Вами?_________________________

день_______ _______ время_________ телефон______________________

Ваши имя, отчество____ ________________________ возраст______________