Опросный лист.

ООО «Эндокарбон-Маркет»

440068, г.Пенза, ул.Центральная, 1в

Тел. +7 (8412) 36-88-24

E-mail: endocarbon@gmail.com

Опросный лист.

1. Ф.И.О._______________________________________________________

2. Место жительства: ____________________________________________

3. Контактная информация: _______________________________________

4. Диагноз: _____________________________________________________

5. Кто назначил: _________________________________________________

6. Модель используемого бандажа: ________________________________

7. Срок эксплуатации бандажа: ____________________________________

8. Отзыв о качестве изделия:

__________________________________________________________________________________________________________________________

9. Комфортность по 5 бальной шкале: ______________________________

10. Сформулируйте свои замечания и предложения:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Использовали ли вы аналогичное изделие ранее?

_____________________________________________________________

12. Порекомендовали бы вы изделия Эндокарбон при аналогичных проблемах? ___________________________________________________