З А Я В Л Е Н И Е. Получатель:_____. Согласие на обработку специальных категорий персональных данных

В АО "СОГАЗ"

от____________________________________________________Адрес_________________________________________________Тел.______________________

З А Я В Л Е Н И Е

Я, ____________________________________________________________________,

¨ Застрахованный (-ая)

¨ Выгодоприобретатель

¨ Наследник (-ца)

по договору страхования №____________________от "__" ________ 20__ г., прошу произвести страховую выплату, причитающуюся мне в связи с наступлением страхового случая ____________________________________________:

¨ во время исполнения трудовых обязанностей

¨ по пути к месту исполнения трудовых обязанностей

¨ по пути с места исполнения трудовых обязанностей

¨ другое

Дата и время наступления несчастного случая / заболевания:

Для подтверждения факта наступления страхового случая и определения размера страховой выплаты прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Страховое обеспечение прошу выплатить на:

Получатель:_________________________________________________

¨ банковскую карточку № ______________________________________

¨ лицевой счет в банке № _____________________________________

Реквизиты банка:

Наименование _______________________________________________

Расч/счет № _________________________________________________

Корр/счет № _________________________________________________

ИНН ____________________________,

БИК ____________________________.

"______" _________________20__ г. _______________ (______________________)

(Подпись) (ФИО)

Приложение к Заявлению

Согласие на обработку специальных категорий персональных данных

Я,
^{(фамилия, имя, отчество)}
проживающий по адресу:
		^{(адрес места жительства)}
паспорт			, выданный
	^(номер)			^{(дата выдачи)}

^{(место выдачи паспорта)}
даю согласие оператору персональных данных:					АО «СОГАЗ»
находящемуся по адресу: 107078, г. Москва, пр-т Ак. Сахарова, дом 10. на обработку моих персональных данных специальных категорий в целях:
урегулирования убытков по страхованию от несчастных случаев, несчастных случаев и болезней
^{(цель обработки персональных данных)}
Мои персональные данные специальных категорий, в отношении которых дается данное согласие, включают:
фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, сведения о месте работы, профессии, занимаемой должности, контактный телефон, сведения о состоянии здоровья, диагнозе заболевания, банковские реквизиты

^{(перечень специальных категорий персональных данных, на обработку которых дается согласие)}
Действия с моими персональными данными специальных категорий включают в себя:
обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, получение моих персональных данных от партнеров Оператора.
^{(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)}
обработку моих персональных данных неавтоматизированным и автоматизированным способом в многопользовательском режиме с передачей по сетям связи, используя сети связи общего пользования;
^{(описание используемых оператором способов обработки персональных данных: автоматизированная / неавтоматизированная обработка, в однопользовательском / многопользовательском режиме, с передачей / без передачи по сетям связи, используя / не используя сети связи общего пользования)} Срок действия настоящего согласия: 5 лет.


Условием прекращения обработки персональных данных является расторжение договора страхования и получение Оператором моего письменного уведомления об отзыве согласия на обработку моих персональных данных. Для обработки персональных данных, содержащихся в данном согласии, дополнительного письменного разрешения их обладателя не требуется. "_____" _________________20__ г. ____________________ (_____________________)

12 Следующая ⇒