А Н К Е Т А. Кандидата на должность Общественного представителя Губернатора Ульяновской области по вопросам предпринимательства. Менее двух лет. От 2 до 5 лет. Более 5 лет. Промышленность. Сельское хозяйство. Строительство. Транспорт и связь. Торговля и о

А Н К Е Т А

Кандидата на должность Общественного представителя Губернатора Ульяновской области по вопросам предпринимательства

Фамилия Имя Отчество: ______________________________________________________________

Адрес:

а) адрес прописки (регистрации)_____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Телефон: _________________________

б) адрес фактического проживания____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ в) адрес электронной почты:___________________________________________________

Паспорт:	Серия	Номер	Дата выдачи


Кем выдан:

Ваш бизнес, предприятие функционирует:

 Менее двух лет

 От 2 до 5 лет

 Более 5 лет

Основные виды деятельности Вашего бизнеса, предприятия (выберите не более двух позиций):

Промышленность

Сельское хозяйство

Строительство

Транспорт и связь

Торговля и общественное питание

Жилищно-коммунальное обслуживание

Бытовое обслуживание

Наука и научное обслуживание

Информационно-вычислительное обслуживание

Другое, укажите, что именно_________________________________________

Организационно-правовая форма Вашего предприятия:

 Публичное акционерное общество

 Непубличное акционерное общество

 Общество с ограниченной ответственностью

 Индивидуальный предприниматель

 Другое, укажите, что именно_________________________________________

Название предприятия, ИНН/ОГРН:

__________________________________________________________________________________

Опыт общественной деятельности:

__________________________________________________________________________________

Ваши ключевые компетенции:

__________________________________________________________________________________

Занимали ли Вы когда-нибудь выборные должности (депутаты Советов различных уровней, члены Исполкомов и т.д.). Если да, то в каком органе и на какой должности:

__________________________________________________________________________________

Дата:____________________ Подпись: _______________________