П А С П О Р Т. медицинской организации (базы практики)

П А С П О Р Т

медицинской организации (базы практики)

1.Медицинская организация или иная организация, осуществляющая деятельность в сфере охраны здоровья (база практики)___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(город, село, посёлок)

Адрес(с индексом), телефон, е- mail.ru____________________________________________

Лицензия на медицинскую деятельность №__________________ от _________________

_____________________________________________________________________________

Руководитель медицинской организации (главный врач)___________________________

Ф.И.О. (полностью)

Количество кресел всего_______________________________________________________

Терапевтических ______________________________________________________________

Хирургических ________________________________________________________________

Ортопедических _______________________________________________________________

- ____________________________________________________________________________

Количество кресел, предоставляемые студентам_________________________________

Общая площадь медицинской организации (кв.м)________________________________

Ответственные за практику (базовые руководители практики):

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. стаж работы, квалификационная категория

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. стаж работы, квалификационная категория

Количество обучающихся (максимально возможное), которое может быть принято на базе для прохождения практики __________________________________________________

Руководитель медицинской организации ___________________________

(ФИО, подпись)

М.П. Вузовский руководитель практики_________________________________

(ФИО, подпись)

«_____»______________20___г.