Примечание: ненужное зачеркнуть, выбрать только один вариант.

Военный комиссариат г.Учалы и Учалинского района к Приложению №6

Республики Башкортостан к Инструкции (пп.9,14,28)

ЛИСТ БЕСЕДЫ С РОДИТЕЛЯМИ ПРИЗЫВНИКА

Адрес родителей_______________________________________________________________

Уважаемый (ая)________________________________________________________________

Ваш сын______________________________________________________________________

Подлежит призыву на военную службу в Вооруженные Силы РФ. В целях наиболее правильного его предназначения по родам войск, прошу Вас на высылаемом бланке подробно описать следующие вопросы

«___»_________20___г. Военный комиссар города Учалы и Учалинского района Республики Башкортостан

М.П. В.Виноградов

1.Какие болезни сын переболел в детстве (наименование болезни, возраст ребенка)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Страдал и страдает ли ночным недержанием мочи: -в детстве -да,нет;

                                                                                          -в настоящее время - да,нет;

3.Страдал и страдает ли эпилептическими припадками и другими нервными заболеваниями:                                                                         -в детстве             -да,нет;

                                                                                          -в настоящее время - да,нет;

-какими_______________________________________________________________________

4.Разговариевает ли во сне –да,нет. Страдает ли лунатизмом - да,нет;

5.Имел ли переломы костей, травмы черепа. Если были, то когда______________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Выпадала и выпадает ли в настоящее время прямая кишка: -в детстве             -да,нет;

                                                                                                    -в настоящее время - да,нет;

7. Болел и болеет ли туберкулезом, сердечными и желудочными заболеваниями:

                                                                                               -в детстве             -да,нет;

                                                                                          -в настоящее время - да,нет;

- перенесенные заболевания_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.приобрел ли вредные привычки: алкоголь- да,нет; курение- да,нет; наркотики- да,нет.

9. когда лежал в больницах, от чего лечился, переносил ли операции (какие). Сведения о госпитализации (включая травмы и операции).

Дата Диагноз Медучреждение

10.Были ли в семье и есть ли в настоящее время больные туберкулезом, больные психическими заболеваниями, страдающие от алкоголизма___________________________

_____________________________________________________________________________

Примечание: ненужное зачеркнуть, выбрать только один вариант.

11. Имеется ли в семье судимые, если есть, то когда и за что были осуждены____________

_____________________________________________________________________________

12.Кто из родственников находился или находится за границей _______________________

_____________________________________________________________________________

13.Семейно-имущественное положение семьи_____________________________________

а) кто в семье является инвалидом, какой группы и размер пенсии____________________

_____________________________________________________________________________

б) какое семья имеет хозяйство (дом___кв.м; приусадебныйучасток_____га; скот_______)

в) что является основным источником существования семьи (указать доход от хозяйства, з/плата членов семьи___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

14. Отношения в семье_________________________________________________________

15. Основные обязанности юноши в семье________________________________________

16. Какие положительные и отрицательные черты характера Вы отмечаете у сына ______

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Какие любимые занятия, склонности и способности у сына_______________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Как Ваш сын относится к труду, учебе_________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. По какой специальности Ваш сын хочет работать________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

20. В каком виде, роде войск Ваш сын хотел бы проходить военную службу____________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21.Назовите примеры из жизни, связанные с трудностями воспитания сына_____________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. Другие данные_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

«____»_________________20___г. Подпись родителей__________________