Иллюзии психиатрии

Иллюзии психиатрии

Михаил Владимирович Биккель

Автор: Марсия Энджелл (Marcia Angell, MD)*

ЧАСТЬ 1

В моей предыдущей статье я в основном рассказывала о недавно вышедших книгах психолога Ирвина Кирша (Irving Kirsch) и журналиста Роберта Уитакера (Robert Whitaker), об их мнении по поводу эпидемии психических болезней и о психотропных лекарствах. В данной статье речь пойдет о Диагностическом и Статистическом Руководстве по Психическим Расстройствам Американской Психиатрической Ассоциации (the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM) – о котором часто говорят, как о библии психиатрии, которая скоро выйдет в пятой редакции, и о ее чрезвычайно сильном влиянии на американское общество. Кроме того, мы поговорим о «Сумасшествии» (“Unhinged”) - недавней книге Даниэла Карлата, психиатра, который рассказывает о своей профессии компетентно и без иллюзий. Речь также пойдет о широком использовании психотропных препаратов в лечении детей, а также о пагубном влиянии фармацевтической промышленности на работу психиатров.

Один из ведущих психиатров современности, Леон Айзенберг (Leon Eisenberg), профессор университета Джона Хопкинса (John Hopkins), а затем – Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School), кто был одним из первых специалистов, занявшихся изучением препаратов-стимуляторов при лечении синдрома дефицита внимания у детей, писал, что на исходе двадцатого столетия американская психиатрия перешла из состояния «безмозглости» в состояние «неразумности». Имеетcя в виду, что до появления психотропных медикаментов психиатров мало интересовали нейротрансмиттеры или любые другие физические аспекты головного мозга. Вместо этого, психиатрическое сообщество придерживалось фрейдистского взгляда на то, что психические недуги проистекают из бессознательных конфликтов, имевших место, как правило, в детстве, которые повлияли на разум не будучи связанными с физической деятельностью мозга.

Однако, с выводом на рынок в 1950-х гг. психотропных веществ и с резким ростом их использования в 1980-х, акцент сместился на головной мозг. Психиатры начали говорить о себе как о психофармакологах, и стали проявлять все меньше и меньше интереса к изучению жизненных историй своих пациентов. Главным для них было устранить или уменьшить симптомы заболеваний посредством назначения препаратов, влияющих на работу мозга. Если на заре появления этой биологической модели психических заболеваний Айзенберг ее горячо поддерживал, то по прошествии времени он стал во всеуслышание критиковать то, что он считал неизбирательным применением психотропных препаратов, управляемым, в основном, махинациями со стороны фармацевтической промышленности.

Когда психотропы только вышли на рынок, психиатрическое сообщество было охвачено оптимизмом, но это продолжалось недолго – уже к 1970-м гг. оптимизм сменился чувством тревоги. Серьезные побочные эффекты препаратов становились все более очевидными, зародилось антипсихиатрическое движение, что нашло отражение в работах Томаса Саса (Thomas Szasz) и в фильме «Полет над гнездом кукушки». Конкуренцию психиатрам в растущей «борьбе» за пациентов составляли психологи и социальные работники. Кроме того, психиатрия страдала от внутренних противоречий: одни с удовольствием принимали новую биологическую парадигму, другие оставались верны фрейдистской модели, а некоторые даже видели в психических заболеваниях разумную реакцию на безумный внешний мир. Более того, в разрезе медицинского сообщества к психиатрам продолжали относиться как к «бедным родственникам»; даже с их новомодными пилюлями, они считались менее «научными», чем другие специалисты, и их доход был в общем и целом ниже, чем у других врачей.

Но в конце 1970-х гг. психиатрия нанесла сокрушительный ответный удар. В своей книге «Анатомия эпидемии» Роберт Уитакер рассказывает, как в 1977г. медицинский директор Американской Психиатрической Ассоциации (АПА), Мелвин Сабшин (Melvin Sabshin), заявил, что «энергичные попытки ремедикализировать психиатрию должны быть серьезно поддержаны», и для этой цели он запустил всеобъемлющую PR-кампанию в средствах массовой информации. Психиатрия обладала мощным оружием, которого не было у конкурентов. Поскольку для того, чтобы стать психиатром, необходима научная степень доктора медицины (MD), психиатры имеют юридическое право делать медицинские назначения. В полной мере принимая биохимическую модель психических заболеваний и используя психотропные препараты для их лечения, психиатрам удалось оттеснить других специалистов в сфере охраны психического здоровья на вспомогательные позиции, а также утвердить себя в качестве представителей «настоящей» научной медицины наряду с врачами других специализаций. Но самое главное, делая акцент на медикаментозное лечение, психиатрия стала «любимчиком» фармацевтической промышленности, которая не замедлила в скором времени сделать свою благодарность вполне осязаемой.

Эти попытки усилить статус психиатрии предпринимались преднамеренно. В то время АПА работала над третьим изданием DSM, которое содержит диагностические критерии для всех видов психических расстройств. Президент АПА назначил Роберта Спитцера (Robert Spitzer), очень уважаемого профессора психиатрии Университета Колумбии, возглавить руководство проектом. Первые два издания, опубликованные в 1952 и 1968гг. отражали фрейдистский взгляд на психические заболевания, и были малоизвестны за пределами профессионального круга. Спитцер же задался целью полностью изменить DSM-III. Он пообещал, что это Руководство станет «защитой медицинской модели применительно к психиатрическим проблемам», и президент АПА в 1977 Джек Вайнберг (Jack Weinberg) сказал, что оно «объяснит всем, кто еще сомневается, что мы считаем психиатрию одной из медицинских специальностей».

Когда DSM-III Спитцера было опубликовано в 1980г., в нем содержалось описание 265 диагнозов (по сравнению с 182 в предыдущем издании), и Руководство стало использоваться повсеместно – не только психиатрами, но и страховыми компаниями, больницами, судами, тюрьмами, школами, исследователями, правительственными организациями и представителями различных медицинских специальностей. Основной задачей Руководства было обеспечение непротиворечивости (обычно называемой «надежностью») в процессе постановки психиатрического диагноза, для того, чтобы при осмотре одного и того же пациента психиатры выносили бы один и тот же диагноз. Для обеспечения этого, каждому диагнозу соответствовал перечень симптомов с численными порогами. Например, если у вас отмечены пять из девяти определенных симптомов, вам уверенно диагностируют острую депрессию из широкой категории «расстройства настроения». Однако, преследовалась и еще одна цель – оправдать использование психотропных препаратов. В прошлом году президент АПА Кэрол Бернштейн (Carol Bernstein) фактически это подтвердила: «В 70-е годы назрела необходимость способствовать достижению консенсуса в постановке диагнозов среди врачей, ученых и управляющих организаций в свете необходимости подбора новых фармакологических видов лечения для пациентов».

DSM-III было, без сомнения, более «надежным» Руководством, чем более ранние версии, но надежность – это не то же самое, что обоснованность. Надежность, как уже было отмечено, используется в смысле непротиворечивости; обоснованность же означает «правильность» или «достоверность». Если большинство терапевтов придут к согласию, что веснушки – это признак онкологического заболевания, диагноз будет «надежным», но не обоснованным. Проблема с DSM заключается в том, что во всех его изданиях оно попросту отражало мнение его авторов, а в случае DSM-III – преимущественно мнение самого Спитцера, которого по праву называют одним из наиболее влиятельных психиатров 20-го века. По его же словам, он «отобрал всех, с кем ему было комфортно работать» в команду из 15-ти человек, причем звучали жалобы на то, что он провел слишком мало совещаний и вообще управлял процессом бессистемно, но авторитарно. В своем интервью в 1989г. Спитцер сказал: «Чем только я ни добивался своего – и уговорами, и прочим..». В статье 1984г. под заголовком «Недостатков в DSM-III больше, чем достоинств» (“The Advantages of DSM-III Outweigh Its Advantages”) Джордж Вэйллант (George Vaillant), профессор психиатрии в Harvard Medical School, писал, что DSM-III являет собой «смелый набор вариантов, основанный на догадках, личных предпочтениях, предубеждениях и надежде», - описание, с которым трудно не согласиться.

Руководство DSM не только стало библией психиатрии, но, как и настоящая Библия, оно в большой степени основано на чем-то сродни откровению. Оно не содержит ссылок на научные исследования, подтверждающие те или иные решения. Это является поразительным упущением, поскольку во всех медицинских публикациях, будь то журнальные статьи или учебники, факты должны быть подтверждены ссылками на опубликованные научные исследования. (К текущему изданию Руководства прилагаются четыре отдельные «книги первоисточников», которые содержат обоснования некоторых решений, наряду со ссылками, но это не то же самое, что конкретные отсылки к источнику.) Группе экспертов может быть весьма интересно собраться вместе и обменяться мнениями, но если их мнения не подкреплены убедительными доказательствами, они не могут служить основанием для невероятного почтения, выказываемого по отношению к DSM. На место DSM-III пришло DSM-III-R в 1987, DSM-IV в 1994, и текущая версия DSM-IV-TR (text revised – переработанное издание), содержащая 365 диагнозов, вышла в 2000г. (Данная статья написана в 2011 году, до внедрения пятой редакции DSM, принятой в 2013 году и действующей в настоящее время – прим. ред.) «С каждым последующим изданием, - пишет Даниель Карлат в своей захватывающей книге, - число диагностических категорий все увеличивалось, и книги становились все больше и дороже. Каждое издание становилось бестселлером для АПА, и DSM стал одним из основных источников дохода для этой организации». Было продано более миллиона экземпляров DSM-IV.

Поскольку психиатрия стала интенсивно использовать медикаментозное лечение, фармацевтическая промышленность не замедлила разглядеть выгоду в формировании союза с представителями профессии. Фарма-компании начали щедро одаривать вниманием и вознаграждениями психиатров, как индивидуально, так и коллективно, напрямую и косвенно. Практикующих врачей засыпали подарками и бесплатными образцами лекарств, приглашали их в качестве консультантов и докладчиков, водили по ресторанам, помогали оплачивать участие в конференциях, снабжали их «учебными пособиями». Когда штаты Миннесота и Вермонт приняли т.н. «солнечные законы», согласно которым фармакологические компании были обязаны отчитываться обо всех платежах докторам, выяснилось, что психиатры получают намного больше, чем врачи других специализаций. Фармацевтическая промышленность также субсидирует собрания АПА и других психиатрических конференций. Около 20% финансирования АПА поступает от фармацевтических компаний.

Фармакомпании в особенности заинтересованы в том, чтобы заручиться поддержкой психиатров – преподавателей в престижных учебных медицинских центрах. Называемые в профессиональной среде «ключевыми фигурами, формирующими общественное мнение», посредством своих печатных работ и преподавательской деятельности эти люди оказывают огромное влияние на то, каким образом психические заболевания будут диагностироваться и лечиться в будущем. Они также публикуют результаты многочисленных клинических испытаний лекарств и, самое главное, в основном именно они определяют содержание DSM. В каком-то смысле, они являются самыми лучшими «специалистами по продажам», о которых только может мечтать фармпромышленность, и оправдывают каждый потраченный на них цент. Из 170-ти человек (почти все – влиятельные лидеры общественного мнения), принимавших участие в составлении сегодняшней версии DSM (DSM-IV-TR), у 95% имелись финансовые связи с фармкомпаниями, в том числе – у всех авторов разделов по расстройствам настроения и шизофрении.

Фармакология, разумеется, поддерживает других специалистов и профессиональные сообщества тоже, но Карлат задается вопросом: «Почему психиатры стоят во главе списка тех, кто получает финансовую поддержку фармкомпаний?» И отвечает: «Наши диагнозы субъективны и растяжимы, у нас не так много рациональных обоснований для выбора того или иного препарата.» В отличие от болезней из других областей медицины, в психиатрии не существует объективных признаков болезни или анализов на предмет наличия психического расстройства – нет ни лабораторных исследований, ни данных МРТ,- и границы между «нормальным» и «ненормальным» зачастую неясны. Все это дает возможность расширять границы диагностики или даже создавать новые диагнозы – ситуация, которая была бы попросту невозможна, например, в сфере кардиологии. А фармкомпании очень заинтересованы именно в таком ходе развития событий.

Кроме средств, финансирующих психиатрию непосредственно, фармкомпании оказывают серьезную финансовую поддержку множеству смежных организаций, таких, как группы поддержки пациентов и образовательные проекты. Уитакер пишет, что в одном только 1-м квартале 2009г. Эли Лилли выделила 551,000 долларов NAMI (Национальной Федерации психических заболеваний) и его региональным отделениям, 465,000 долларов – Национальной Ассоциации Психического Здоровья, 130,000 долларов – CHADD (группа по поддержке пациентов, страдающих СДВГ), и 69,250 долларов – Американскому Фонду по Предотвращению Суицида. И это – взносы только одной компании за три месяца; можно себе представить годовые поступления от всех компаний, производящих психотропные медикаменты... Все эти организации существуют якобы для повышения уровня осведомленности о психических расстройствах, но они также обладают эффектом продвижения использования психотропных лекарств и влияют на страховые компании, оплачивающие лечение. Уитакер резюмирует рост влияния фарминдустрии после выхода в свет DSM-III таким образом:

Если коротко, то в 80-е годы сложился мощный квартет голосов, информирующий широкие массы о том, что психические расстройства являются заболеваниями головного мозга. Фармацевтические компании обеспечивали финансирование. Американская Психиатрическая Ассоциация и психиатры в лучших медицинских вузах даровали процессу интеллектуальную легитимность. Национальный Институт Психического Здоровья ставил печать правительственного одобрения на эту историю. Национальная Федерация психических заболеваний предоставляла моральные основания.

ЧАСТЬ 2

Как и большинство психиатров, Карлат лечит своих пациентов медикаментозно, а не при помощи «разговорной» психотерапии, и искренне считает, что у такого подхода есть ряд преимуществ. Он приводит такой расчет: если он примет трех пациентов в час и назначит им психофармакологическое лечение, он получит около 180 долларов от страховых компаний. С другой стороны, на психотерапевтическую беседу с одним пациентом уходит тот же час, а покрытие от страховщиков составит менее 100 долларов. Карлату не кажется, что психофармакология отличается сложностью, и тем более точностью, несмотря на то, что люди уверены в обратном:

Пациенты зачастую считают психиатров эдакими «повелителями нейротрансмиттеров», которые могут подобрать самое что ни на есть правильное лекарство для коррекции химического дисбаланса в их частном случае. Это преувеличенное восприятие наших возможностей всячески поддерживается и фармкомпаниями, и самими психиатрами, и (по понятным причинам) нашими пациентами, не теряющими надежды на выздоровление.

В ходе приема Карлат задает пациентам ряд вопросов об их симптомах и смотрит, совпадают ли некоторые из них с описаниями симптомов различных расстройств в DSM. Это нахождение соответствий создает «иллюзию того, что мы понимаем наших пациентов, в то время как мы всего лишь вешаем на них ярлыки». Часто бывает так, что из-за частичного совпадения симптомов пациенту подходит больше, чем один диагноз. Например, сложности с концентрацией внимания – это критерий, характеризующий несколько расстройств. У одного из пациентов Карлата в итоге оказалось семь отдельных диагнозов. «Мы прописываем медикаменты для лечения отдельных симптомов, а потом назначаем еще и другие лекарства для лечения побочных эффектов». Типичный пациент, пишет Карлат, принимает Селексу от депрессии, Ативан от беспокойства, Амбиен от бессонницы, Провигил от хронической усталости (побочный эффект на фоне приема Селексы), и Виагру от импотенции (еще один побочный эффект Селексы).

Что же касается самих медикаментов, по словам Карлата, «они представляют собой несколько категорий психотропных лекарств», и лекарства в рамках каждой из категорий не очень отличаются друг от друга. Ему не кажется, что существуют какие-то серьезные основания для предпочтения того или иного лекарства. «Наш процесс выбора медикаментов удивительно субъективен, даже случаен. Возможно, вашему психиатру сегодня захочется назначить Лексапро, потому что его только что посетил симпатичный медпредставитель из Лексапро». Он резюмирует:

В этом суть современной психофармакологии. Ведомые исключительно симптомами, мы пробуем различные препараты, не имея ни малейшего понятия, что именно мы пытаемся исправить или как эти медикаменты работают. Не перестаю удивляться, что несмотря на все это мы еще довольно эффективно помогаем такому большому количеству пациентов.

Несмотря на то, что Карлат убежден в эффективности психотропных лекарств в некоторых случаях, он исходит из неофициальных данных. Он возражает против их чрезмерного использования и того, что он называет «бешеное количество психиатрических диагнозов». По его словам, «если вы спросите любого психиатра в клинической практике, включая меня, эффективны ли антидепрессанты в лечении их пациентов, вы услышите однозначное «да». Мы постоянно видим улучшения в состоянии пациентов.» Но затем он рассуждает, как Ирвин Кирш в своей книге «Новые лекарства короля», что пациенты, возможно, хорошо реагируют на эффект «активированного плацебо». Если психотропные лекарства не совсем соответствуют заявленным параметрам (и тому есть подтверждения), - то что насчет непосредственных диагнозов? С каждым новым переизданием DSM их становится все больше, что нам с ними делать?

В 1999г. АПА начала работу над пятым изданием DSM, которое должно выйти в 2013г. (В настоящее время в мире действует именно это издание руководства, однако в России оно еще не принято, и здесь в настоящее время актуальна МКБ-10, основанная на четвертой редакции DSM – прим.ред.). Во главе коллектива авторов в количестве 27 человек стоит Дэвид Капфер, профессор психиатрии в Университете Питтсбурга, а помогает ему Даррел Реджиер из Американского Психиатрического Института Исследований и Образования. Как и в случае с более ранними изданиями, коллектив получает рекомендации рабочих групп, в которые входят порядка 140 членов, в соответствии с основными диагностическими категориями. Текущие обсуждения и предложения интенсивно освещались на сайте АПА и в СМИ, и, похоже, что и без того очень внушительное созвездие душевных расстройств вырастет еще больше (в пятой редакции Руководства DSM классифицировано и описано 297 психиатрических диагнозов – прим. ред.).

В частности, диагностические границы будут расширены для того, чтобы включить предшественников различных расстройств, например, таких как «синдром риска развития психоза» и «умеренное когнитивное нарушение» (возможно – болезнь Альцгеймера на начальной стадии). Термин «спектр» используется для расширения границ категорий, например, «спектр обсессивно-компульсивного расстройства», «расстройства шизофренического спектра», «расстройства аутистического спектра». Также имеются предложения о введении абсолютно новых заболеваний, таких, как «расстройство гиперсексуальности», «синдром усталых ног» и «переедание».

Даже Аллен Франсес, председатель разработчиков DSM-IV, выступает с резкой критикой увеличения количества диагнозов в DSM-V. В номере журнала Psychiatric Times от 25 июня 2009г. он написал, что DSM-V станет «золотым дном для фармацевтической промышленности, но это будет дорого стоить новым ложноположительно диагностированным пациентам, которые попались в разросшуюся сеть DSM-V.» И как будто желая подчеркнуть это утверждение, Капфер и Реджиер недавно написали статью в Journal of the American Medical Association (JAMA) под заголовком «Почему DSM-5 касается всей медицинской отрасли», где было сказано, что «в условиях первичной помощи от 30 до 50 процентов пациентов демонстрируют серьезные психиатрические симптомы, либо опознаваемые душевные расстройства, что может привести к плачевным последствиям, если не начать их своевременно лечить». Похоже, оставаться нормальным будет все сложнее и сложнее... (В 2013 году, незадолго до публикации DSM-5, директор Национального института психического здоровья (NIMH) Томас Р. Инсель заявил, что институт больше не будет финансировать исследовательские проекты, основанные исключительно на диагностических критериях DSM, по причине недостатка валидности Руководства. См. пост Инселя на сайте NIMH - прим. ред.)

В самом конце статьи Капфера и Реджиера имеется приписка мелким шрифтом – раскрытие финансовой информации: до того, как Доктор Капфер был назначен главой авторского коллектива DSM-5, он работал в консультативных советах Eli Lilly & Co, Forest Pharmaceuticals Inc, Solvay/Wyeth Pharmaceuticals, и Джонсон & Джонсон; а также консультировал компании Servier и Lundbeck.

Реджиер контролирует гранты на исследования АПА, спонсируемые всей фарма-отраслью. ДСМ-5 стало первым изданием, которое утвердило правила, ограничивающие финансовые конфликты интересов членов авторского коллектива и рабочих групп. Согласно этим правилам, как только авторы назначались на работу над изданием, что происходило в 2006-2008гг., с этого момента они не могли получать более 10,000 долларов от фармацевтических компаний, либо не могли владеть акциями компаний на сумму, превышающую 50,000 долларов. Сайт показывает связи авторов с компаниями до момента их назначения, именно это Капфер раскрыл в своей статье в JAMA, и что показано на сайте АПА: 56% членов рабочих групп обнаружили значительную аффилированность с индустрией.

Фармацевтическая промышленность влияет на психиатров таким образом, что они начинают назначать психотропные препараты таким категориям пациентов, среди которых не была доказана ни эффективность, ни безопасность их применения. Что должно вызывать очень большую обеспокоенность среди американцев, так это невероятное увеличение как количества психиатрических диагнозов, так и увеличение назначений психотропов, подчас даже двухлетним малышам. Детям порой назначают медикаменты, имеющие серьезные побочные эффекты и не одобренные FDA к применению в данной возрастной группе. Диагноз «биполярное расстройство несовершеннолетних» стали ставить в сорок раз чаще в 2004, чем в 1993; а аутизм вырос с одного из 500 детей до одного из 90 в течение того же десятилетия. Десять процентов десятилетних мальчиков ежедневно принимают стимулянты для коррекции СДВГ – Синдрома гиперактивности с дефицитом внимания; 500,000 детей принимают прихотропные препараты.

Детские психиатрические диагнозы подвержены некоей моде, когда на смену одному расстройству приходит другое. Изначально СДВГ, характеризуемый гиперактивностью, невнимательностью и импульсивностью, как правило среди школьников, был наиболее быстрорастущим диагнозом. Но в середине 90-х два очень влиятельных психиатра из Массачусетской Общей Больницы выдвинули теорию, что у многих детей с СДВГ на самом деле – биполярное расстройство, которое можно диагностировать чуть ли не с младенчества. Они предположили, что маниакальные припадки, характеризующие биполярное расстройство у взрослых, проявляются у детей в виде раздражительности. Это спровоцировало поток диагнозов «биполярное расстройство несовершеннолетних». В итоге ситуация аукнулась тем, что сейчас DSM-5 предлагает частичную замену диагноза на совершенно новый, а именно «расстройство дисрегуляции характера с дисфорией», или TDD, которое Аллен Франсес называет «новым монстром».

Придется хорошенько поискать двухлетку, который никогда не выходит из себя; пятиклассника, который никогда не отвлекается; ученицу средних классов, которая никогда не волнуется. (Только представьте, если такой девочке пропишут лекарство против волнения, приводящее к ожирению). Повесят ли на таких детей ярлык «подвержен психическому расстройству», и назначат ли им медикаментозное лечение, во многом зависит от их социального статуса и от давления, оказываемого на их родителей. По мере того, как малоимущие семьи борятся с экономическими трудностями, многие приходят к выводу, что участие в страховой программе дополнительного дохода (Supplemental Security Income – SSI), которая дает возможность получения платежей из-за психической инвалидности, становится единственным способом выжить. Эта программа – более щедрая, чем пособия, а также она практически гарантирует, что семье будет положена медицинская страховка Medicaid. По словам профессора экономики Массачусетского Технологического Института Дэвида Отора, «это стало новым пособием по безработице». Больницы и местные социальные органы также заинтересованы в том, чтобы подстрекать незастрахованные семьи подать заявки на выплаты SSI, т.к. больницы будут получать свою компенсацию за лечение, а отдельные штаты будут экономить свои бюджеты, перекладывая бремя выплат на централизованную федеральную программу.

Растет число коммерческих контор, которые специализируются в оказании помощи малоимущим семьям подавать документы на программу SSI. Но чтобы соответствовать критериям, практически во всех случаях нужно, чтобы кандидаты, в том числе дети, принимали психотропные лекарства. Согласно статье в Нью-Йорк Таймс, исследование, проводимое Университетом Ратгерс, доказало, что детям из малоимущих семей в четыре раза чаще прописывают психотропы, чем детям, у которых частная медицинская страховка.

В декабря 2006г. четырехлетняя Ребекка Райли умерла в маленьком городке около Бостона. Ей прописали Клонидин, Депакот и Сероквель для лечения СДВГ и «биполярного расстройства» - диагнозов, которые поставили Ребекке в 2-х летнем возрасте. Клонидин одобрен к применению для лечения гипертонии. Депакот назначается при эпилепсии и острых маниакальных состояниях при биполярном расстройстве. Сероквель одобрен к применению для лечения шизофрении и острой мании. Ни один из 3-х препаратов не был одобрен для лечения СДВГ или для долговременного применения при биполярном расстройстве, и ни один из препаратов не разрешен для детей возраста Ребекки. Старшие брат и сестра Ребекки имели такие же диагнозы и каждый из них принимал по три психотропных препарата. Родители уже получали выплаты по старшим детям и себе, и были в процессе подачи документов на выплаты для Ребекки, когда она умерла. В год семья получала через программу SSI 30,000 долларов.

Ключевой вопрос – можно ли было вообще назначать эти препараты Ребекке. FDA одобряет лекарства только для конкретного применения, компаниям запрещено продвигать их для каких-либо других целей – так сказать, «не по прямому назначению». Тем не менее, врачам разрешается назначать лекарства по своему усмотрению, и для фармкомпаний очень прибыльным является убеждение врачей выписывать препараты не по прямому назначению, несмотря на закон, запрещающий это делать. За последние 4 года пять компаний признали вину за нелегальное продвижение психотропных лекарств.

AstraZeneca продвигала Сероквель не по прямому назначению для детей и пожилых людей (еще один уязвимый пласт населения, часто получающий психотропы в домах престарелых); Pfizer столкнулся с подобными обвинениями за продвижение Геодона (психотроп); Eli Lilly – за Зипрексу (психотроп); Bristol-Myers Squibb за Абилифай (еще один психотроп); и Forest Labs за Селексу (антидепрессант).

Несмотря на то, что им пришлось выплатить сотни миллионов долларов для урегулирования данных исков, у компаний, скорее всего, все будет хорошо. Изначально поощрение врачей к назначению препаратов не по прямому назначению позволяло лечить пациентов, основываясь на ранних данных научных исследований, без необходимости ждать одобрения FDA. Но эта благая цель превратилась в инструмент маркетинга. По причине субъективной природы постановки диагноза, из-за легкости, с которой диагностические границы раздвигаются, из-за серьезнейших побочных эффектов психотропных лекарств и из-за всепроникающего влияния их производителей, я убеждена, что врачам следует запретить продвигать психотропные препараты не по прямому назначению, так же, как и компаниям запрещено продвигать их не по назначению. (Документы, выпущенные в ходе недавних судебных разбирательств и расследований в Конгрессе, показывают, что некоторые ведущие ученые-врачи тесно сотрудничают по линии корпоративной благотворительности в целях расширения использования антипсихотических средств. Наиболее известным является Джозеф Бидерман, психиатр Массачусетской Общей больницы, чьи исследования по распространенности биполярных расстройств у детей помогли расширить стандарты практики и привели к увеличению числа таких диагнозов в сорок раз с 1994 по 2003 год. Это увеличение было зарегистрировано в 2007 году в Архиве общей психиатрии. В период с 2000 по 2007 год он также получил 1,6 млн. долл. США за оплату выступлений и консультаций от компаний, в том числе производителей антипсихотических препаратов, прописанных для некоторых детей как бы с биполярным расстройством, что было установлено рмасследованием Сената, проведенным в 2008 году. Согласно отчетам, Johnson & Johnson выделили более 700 000 долларов США исследовательскому центру, который возглавлял д-р Бидерман с 2002 по 2005 год, чтобы часть его работ была направлена на поддержку антипсихотического препарата этой компании риспердал (Рисполепт). Подробнее о судебных расследованиях по злоупотребления в психофармакологической области можно прочесть в статье Нью-Йорк Таймс «Побочные эффекты могут включать в себя судебные процессы” - прим. ред.)

Книги Ирвина Кирша, Роберта Уитакера и Даниэля Карлата предъявляют серьезные обвинения тому, как практикуется современная психиатрия. Авторы говорят о «бешеном количестве» диагнозов, чрезмерном назначении лекарств с подчас ужасающими побочными эффектами, широко распространенных конфликтах интересов. Критики этих книг, такие, как Нэнси Андреасен в своем докладе об утрате серого вещества на фоне долговременного психотропного лечения, утверждают, что побочные эффекты – это цена, которую приходится платить для облегчения страданий, вызванных психической болезнью. Если бы мы точно знали, что польза от применения психотропов превышает вред, это было бы сильным аргументом, поскольку, без сомнения, множество людей тяжело страдают от психических заболеваний. Но согласно убедительным аргументам Кирша, Уитакера и Карлата, это ожидание может быть неверным.

По меньшей мере нам стоит прекратить считать психотропные лекарства лучшим и порой единственным способом лечения душевных расстройств. Как психотерапия, так и физические упражнения так же эффективно справляются с депрессией, как и лекарства, но, к сожалению, у этих методов нет такой мощной поддержки, как у фармакологии, и американцы пришли к выводу, что таблетки более эффективны. Необходимо проводить больше исследований для изучения альтернативных методов лечения, и результаты должны быть включены в медицинское образование. В особенности, нам нужно пересмотреть лечение несчастных детей. Здесь проблема зачастую связана с бедными семьями в тяжелых финансовых обстоятельствах. Необходимо подбирать подход, направленный на эти факторы окружения – например, индивидуальное обучение, чтобы облегчить нагрузку на родителей, или создание центров дополнительного образования, - все это необходимо изучить и сравнить с медикаментозным лечением. В долговременной перспективе, эти альтернативные методы могут быть менее дорогими. Наша опора на психотропные препараты, которые, кажется, в состоянии решить любую жизненную проблему, закрывает другие возможности. В свете рисков и сомнительной долговременной эффективности лекарств, мы должны улучшить ситуацию. Мы должны помнить медицинское изречение: прежде всего, не навреди (primum non nocere).

__________________________________________

Статья доктора М. Энджелл была опубликована в журнале The New York Review of Books 14 июня 2011 года как рецензия на издания:

The Emperor's New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth by Irving Kirsch

Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America by Robert Whitaker

Unhinged: The Trouble with Psychiatry—A Doctor's Revelations About a Profession in Crisis by Daniel Carlat

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR) by American Psychiatric Association

https://www.nybooks.com/articles/2011/07/14/illusions-of-psychiatry/

Перевод: Татьяна Еремеева для Центра проблем аутизма в рамках проекта АутПросвет.

Редактор: Екатерина Мень, ЦПА (с)

Ссылка на оригинал: https://www.facebook.com/notes/%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%80-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B1%D0%BB%D0%B5%D0%BC-%D0%B0%D1%83%D1%82%D0%B8%D0%B7%D0%BC%D0%B0/%D0%B8%D0%BB%D0%BB%D1%8E%D0%B7%D0%B8%D0%B8-%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%B8/2608218105919430/