Задача 1. Задача 2. Задача 3. Задача 4.

Задача 1

В стационар поступила больная А. 31 года с жалобами на субфебрильную температуру до 37,5º С, артралгии в коленных суставах, утреннюю скованность в суставах кистей. Указанные жалобы в течение 3-х месяцев; 4 месяца назад срочные роды без осложнений. В анамнезе частые простудные заболевания – 1-2 раза в полгода. При амбулаторном обследовании в клиническом анализе крови выявлен умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ до 50 мм/час, СРБ 60 мг/л (норма до 5 мг/л). Направлена в стационар с диагнозом «Системное заболевание соединительной ткани»?

Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и слизистые незначительно бледные. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см. Status localis: отмечаются «веретенообразные» утолщения проксимальных межфаланговых суставов II-IV пальцев кистей. Кожа над суставами гиперемирована, при пальпации суставы умеренно болезненны. Отмечается незначительное отклонение кистей в локтевую сторону. Атрофия межкостных мышц кистей. Положительный симптом «поперечного сжатия кисти».

В клиническом анализе крови: лейкоциты 11,3´10⁹/л, гемоглобин 108 г/л; СОЭ 45 мм/ч; лейкоцитарная формула: п - 7, с - 63, л - 20, м - 10%.
По рентгенологическим данным отмечается сужение суставных щелей, единичные узуры суставных поверхностей проксимальных межфаланговых суставов II-IV пальцев кистей, сужение суставных щелей лучезапястных суставов. Креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин в пределах нормы. Фибриноген 5,2 г/л. СРБ 55 мг/л, ревматоидный фактор положительный, антитела к цитрулинированному пептиду положительные, антинуклеарные антитела не выявлены.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный и основной диагноз.

2. Какие клинические и лабораторные синдромы выявлены у данного пациента.

3. Назначьте базисную терапию пациентке.

4. Назначьте немедикаментозную терапию пациентке.

5. Оцените прогноз.

Задача 2

Больной В. 58 лет госпитализирован с жалобами на одышку, тяжесть в левой половине грудной клетки, кашель, боли в суставах, трудности при передвижении. Последние 2 недели температура 37,5º С и нарастание утренней скованности в суставах, появлялись мелкоточечные высыпания на коже голеней. В течение 15 лет страдает ревматоидным полиартритом. В настоящее время поражены суставы кистей (значительное ограничение функции), лучезапястные, плечевые и коленные суставы. Базисная терапия делагилом, затем сульфасалазином, в настоящее время принимает только преднизолон и нестероидные противовоспалительные препараты при артралгиях. Базисную терапию самостоятельно отменил полгода назад. У ревматолога регулярно не наблюдается. Инвалид II группы. Ухудшение в течение 2-х месяцев после ОРВИ в виде постепенного нарастания одышки.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски.Периферических отеков нет.В задне-нижних отделах легких справа, начиная с середины лопатки, выраженное ослабление везикулярного дыхания, укорочение перкуторного звука и ослабление голосового дрожания (практически не проводится). Одышка в покое - ЧДД 22-24 в мин. Сухие и влажные хрипы не выслушиваются. Границы сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны приглушены, ритмичные, 96 в мин. Пульс 96 в мин, ритмичный. АД 130/80 мм. рт. ст. Селезенка прощупывается у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Status localis: отмечается грубая деформация суставов кистей с подвывихами II, III пальца левой кисти и I-IV пальцев правой кисти по типу «пуговичной петли», «шеи лебедя». Значительная ульнарная девиация кистей. Деформация коленных суставов, ограничение движения в плечевых суставах.

Вопросы:

1) Какая форма заболевания у пациента?

2) Какое осложнение развилось у больного?

2) План обследования для подтверждения данного осложнения.

3) Составьте план лечения с учетом клинической ситуации.

Задача 3

Больная Е., 31 года, почтальон. Жалобы при поступлении на выраженные боли и опухание суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов, боли при жевании, утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся до 14–15 ч дня, субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние 4 мес., выраженную общую слабость. Из анамнеза: около 7 мес. назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала метамизол натрия без существенного эффекта. Состояние ухудшилось в последние 4 мес. (скованность, субфебрилитет, похудание), значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные суставы. По совету соседки принимала ацетилсалициловую кислоту, индометацин с незначительным положительным эффектом, однако на фоне приема этих препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 37,4ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5´0,5 см. Отмечаются припухлость и гиперемия пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставов, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигурированы, увеличены в объеме, определяются гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 17/мин. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС 78/мин. АД 132/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень и селезенка не увеличены.

В клиническом анализе крови: гемоглобин 99,4 г/л, лейкоциты 9,1´10⁹/л, тромбоциты 519 тыс., СОЭ 46 мл/ч. Электрофорез белков: альбумины – 43,7%, глобулины: α1 – 4,9%, α2 – 12,8%, β – 12,4%, γ – 26,2%. С-реактивный белок 40 мг/кг, фибриноген 5,38 мг/дл, реакция Ваалера-Роуза – 1:1028. Железо сыворотки 24 ммоль/л.

Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II–III пястных костей справа, сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II–IV слева и II–III пястно-фаланговых суставов справа.

Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела желудка, складки слизистой утолщены. Эрозий и язв не выявлено.

Вопросы:
1.Сформулируйте клинический диагноз.

2. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Задача 4.

Больная 39 лет жалуется на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при дыхании, на значительное ограничение объема движений в конечностях, особенно до полудня. Больна 11 лет. С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до поступления. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов: без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде "плавников моржа", атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня. Анализ крови: НЬ - 90 г/л, СОЭ - 41 мм/час. Реакция Ваалера - Роуза -1:32. Рентгенография - остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей.

1) Установите форму, стадию и фазу заболевания?

2) Что ожидается на рентгенограмме суставов?

3) Что означает реакция Валера.

12 Следующая ⇒