ДОВЕРЕННОСТЬ. на представление интересов законного представителя ребенка,. не достигшего 15 лет в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Межрайонный врачебно-физкультурный диспансер №1» (СПбГБУЗ «МВФД№1»)

ДОВЕРЕННОСТЬ

на представление интересов законного представителя ребенка,

не достигшего 15 лет в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Межрайонный врачебно-физкультурный диспансер №1» (СПбГБУЗ «МВФД№1»)

г. Санкт-Петербург « »_______________ 20____год

Я, , паспорт серии , номер , выдан , зарегистрированная (-ый) по адресу , поручаю , паспорт серии , номер , выдан , зарегистрирована (-ан) по адресу , представлять мои интересы в части сопровождения моего ребенка, , года рождения, свидетельство о рождении , выдано , в СПбГБУЗ «МВФД №1» по поводу получения моим ребенком медицинской помощи (услуг), а именно:

1. При необходимости подписывать от моего имени информированное добровольное согласие на оказание платных медицинских услуг, договор на оказание платных медицинских услуг моему ребенку.

2. Принимать все решения относительно здоровья моего ребенка и подписывать добровольные информированные согласия на медицинские вмешательства, согласие на обработку персональных данных.

3. Подписывать и принимать решения об отказе от медицинских вмешательств.

4. Оплачивать лечение из моих либо собственных средств.

5. Получать полную и достоверную информацию о здоровье моего ребенка как на приеме врачей, так и в виде копии медицинской документации, оригиналов медицинской документации и выписок из нее.

Доверенность выдана сроком на_____________________ без права передоверия.

Подпись поверенного подтверждаю .

Фамилия, имя отчество доверителя полностью: .

Подпись доверителя: .