Для женщин

Анкета пациента

ФИО
Дата рождения
	ДА	НЕТ
Болеете ли Вы сейчас?
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
Болели ли Вы COVID-19 (если да, то когда)
Для женщин
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
• Повышение температуры
• Боль в горле
• Потеря обоняния
• Насморк
• Потеря вкуса
• Кашель
• Затруднение дыхания
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки? Если «да» указать дату ___________________
Были ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать, какие

Дата

Подпись