ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ

АНКЕТА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
перед вакцинацией против COVID-19 вакциной «Гам-КОВИД-Вак»

	ДА	НЕТ
Ф.И.О.
Дата рождения
Болеете ли Вы сейчас?
Были ли у Вас контакты с больными инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
Болели ли Вы COVID-19 (если да, то когда)

Для женщин:
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
- повышение температуры
- боль в горле
- насморк
- потеря вкуса
- кашель
- затрудненное дыхание
Делали ли Вы прививку от гриппа или пневмококка (если да, указать дату) -
Были ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас хронические заболевания (указать какие) -
Какие лекарственные препараты Вы принимаете последние 30 дней?
Принимаете ли Вы преднизолон?
Принимаете ли Вы противоопухолевые препараты?
Принимаете ли Вы противовирусные препараты?
Проводилась ли Вам лучевая терапия в течение последнего года?
Были ли у Вас побочные реакции на вакцинацию в прошлом?

Перечислите все лекарственные препараты, которые Вы принимали или принимаете
в течение последних 30 дней (наименование, доза, кратность приема, сколько дней принимали (или принимаете постоянно): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата _______________ Подпись_____________________

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение вакцинации _______________________________, или отказ от нее.

(наименование вакцины)

Я, нижеподписавшийся(аяся)________________________________________________, _______г.р.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина)

Настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая вакцинация – это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у взрослых.

Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется патогенный для человека вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двух компонентов: компонент I и компонент II;

б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапах вакцинации и противопоказаниях к ее проведению;

в) о возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые могут развиваться в первые-вторые сутки после вакцинации и разрешаются в течение 3-х последующих дней;

г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением этапов вакцинации (а при необходимости – медицинское обследование);

д) о выполнении предписаний медицинских работников.

Я имел возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь на проведение вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.

Я, нижеподписавшийся(аяся)__________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.

___________________ ___________________________

Дата Подпись

Врач_________________________________________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество

___________________ ___________________________

Дата Подпись

«Гам-КОВИД-Вак» - комбинированная векторная вакцина
для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2

Вакцинация проводится в два этапа:

I компонент (число, месяц, год)_________________________________________

II компонент (число, месяц, год)________________________________________

Возможные побочные действия:

После вакцинации в первые-вторые сутки могут развиваться в разрешаются в течение трех последующих дней кратковременные общие (непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью) и местные (болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность) реакции. Реже отмечаются тошнота, диспепсия, снижение аппетита, иногда увеличение регионарных лимфоузлов. Возможно развитие аллергических реакций.

Рекомендуется в течение 3-х дней после вакцинации не мочить место инъекции, не посещать сауну, баню, не принимать алкоголь, избегать чрезмерных физических нагрузок. При покраснении, отечности, болезненности места вакцинации принять антигистаминные средства. При наличии температуры тела после вакцинации принять нестероидные противовоспалительные средства.

ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ

12 Следующая ⇒