Временно исполняющему обязанности ректора МГРИ Куликову В.В.

Временно исполняющему обязанности ректора МГРИ Куликову В.В.

от обучающегося факультета геологии и геофизики нефти и газа

курса, группы ,

по форме,

(указать: очной, очно-заочной, заочной)

на основе

(указать: бюджетной; платной)

по образовательной программе бакалавриата/ специалитета

ФИО (полностью)

контактный телефон:

Гражданство:___________________

Заявление

Прошу предоставить академический отпуск по медицинским показаниям

с ____________ 20___ г. по ____________ 20___ г.

Заключение врачебной комиссии ____________________________________________,

(№ и дата выдачи заключения)

выданное

(полное наименование учреждения выдавшего заключение)

____________________________________________________________прилагается.

(подпись)

(дата)

Согласовано:

Декан ФГиГФ ____________________(подпись) _______________(дата)