Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства

для получения первичной медико-санитарной,

неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания детей

в детском оздоровительном лагере

МОУ «Санаторно-лесная школа им. В.И. Шарова»

Я, ___________________________________________________________________________,

^{(ФИО одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя)}

«_____» _______________ ______ г.р., проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________________________________

контактный телефон: ____________________________________

даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку

_____________________________________________________________________________

^{(ФИО ребенка, от имени которого выступает законный представитель)}

«_____» ______________ ______ г.р., чьим законным представителем я являюсь, проживающего по адресу: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

^{(фактический адрес проживания ребенка)}

при оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в образовательной и медицинской организации.

Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которое граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи, в доступной для меня форме, а так же уведомлен о том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному выше телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.

В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, медицинскому работнику образовательной организации и ответственному педагогическому работнику оздоровительной организации.

Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в оздоровительной организации (с ______________ по ______________).

_____________________________________________________________________________

^{(подпись, ФИО одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя)}

Дата оформления добровольного информированного согласия «___» __________ _____г.

12 Следующая ⇒