АКТ о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Форма 4

Расследование тяжелого несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего “

”

сентября

г. в

час.

мин.

ОАО «ТомскРезиноПласт», г. Томск, ул. Вершинина, 48, Производство резиновых изделий______ широкого потребления.

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

ОКОНХ 13364, !!!!!!!!!!

/ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа

Гвоздев Станислав Александрович – генеральный директор

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

проведено в период с “

”

сентября

г. по “

”

сентября

г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Авдохин Максим Александрович – директор по персоналу;

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

Чиков Максим Александрович – менеджер по персоналу;

Дубровин Павел Александрович – руководитель цеха первичной обработки заготовочной смеси.

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

Быков Алексей Александрович – представитель пострадавшего;

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,

Гомзяков Алексей Александрович – главный инженер;

должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

Кудрявцев Василий Владимирович – инженер по технике

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество Малиновский Сергей Александрович

пол (мужской, женский) мужской

дата рождения 08.03.1977

профессиональный статус работающий на полной ставке

профессия (должность) технолог обрабатывающего цеха

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 5 лет 3 месяца ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 5 лет 3 месяца ,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение холост

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 01.09.2006

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 01.09.2011

(число, месяц, год)

Стажировка: с “

”

г. по “

”

г.

Не проводилась

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай: с “

”

г. по “

”

г.

Не проводилось

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 01.09.2011, №3620

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

Крыльцо производственного корпуса, одна ступень, бетонное покрытие.

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

Фасад производственного корпуса, высота 6 метров, заштукатуренная поверхность.

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

Фасад производственного корпуса.

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

В обеденный перерыв, в 13 часов 50 минут, Малиновский С.А. вышел из производственного

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

корпуса на крыльцо с целью покурить, впоследствии на Малиновского С.А. упал кусок

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

штукатурки с фасада, в результате чего он получил закрытую черепно-мозговую травму.

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

Признаков алкогольного опьянения у Малиновского С.А. не обнаружено.

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

Кудрявцев В.В. инженер по технике безопасности; в связи с необеспечением безопасности

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

конструкций крыльца и фасада; Завхоз Свинухов А.А. в связи с несоблюдением должностных

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

обязанностей по надзору о состоянии здания цеха.

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая

Согласно статье 229 ТК РФ, была создана комиссия по расследованию тяжелого несчастного

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

случая произошедшего с Малиновским С.А. на территории ОАО «ТомскРезиноПласт».

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

Работодатель генеральный директор Гвоздев С.А.. Результатом работы комиссии является пакет

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

документов.

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

Сделаны соответствующие пометки в журнале регистрации несчастных случаев на производстве

Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации

ОАО «ТомскРезиноПласт».

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Нанять работников для реставрации фасада. Завхозу Свинухову А.А. выговор с занесением в

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

личное дело. В должностной инструкции для вспомогательного персонала особое внимание

уделено вопросам безопасности перемещения персонала.

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

Медицинское заключение о характере полученных повреждений от 15.09.2011.

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Приказ о создании комиссии №1 от 15.09.2011.

Заключение государственного инспектора труда от 17.09.2011.

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае 16.09.2011.

Протокол осмотра места несчастного случая от 16.09.2011.

Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах от 17.09.2011

Извещение о тяжелом несчастном случае ФСС г. Томска филиал №1

Акт о несчастном случае на производстве ОАО «ТомскРезиноПласт»

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая		Гвоздев С.А.
	(подписи)	(фамилии, инициалы)
		Авдохин М.А.
		Чиков М.А.
		Дубровин П.А.

17.09.2011

(дата)