ЗАДАЧА К

* ЗАДАЧА

Мужчина 38 лет предъявляет жалобы на слабость, потливость, субфебрилитет вечером, учащенное сердцебиение. Считает себя больным около месяца. Страдает хроническим гайморитом с частыми обострениями. 2 месяца назад удалил 2 зуба. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы бледные влажные. Температура 37.0 С. Увеличены подчелюстные и передние шейные л/у с двух сторон. 0теков нет. ЧДД - 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ЧСС 110 в мин. АД 190/40 мм рт.ст. Аускультативно; резко ослаблен 2 тон, убывающий диастолический шум, cлева от грудины максимум. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. нижний край слегка болезненный, мягко-эластический, нижняя граница печени в 5 м/р : по правой среднеключичной линии. Ceлезенкa несколько увеличена. В общем ан. крови; Эр. - 4,5. Лейк. – 11*10 ⁹ /л, п/я -8. с/я –57% лим. – 30%. СОЭ -23 мм/ч, СРБ +-. ЭКГ: синусовая тахикардия 105 в мин. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки: расширение тени сердца влево за счет ЛЖ. В легких без патологии.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

· ЗАДАЧА

Мужчина 56 лет, страдает поликистозом почек, находится на программном гемодиализе в течение последних 5 месяцев. В течение последних 3-х недель наросла общая слабость, появилась потливость, постоянно беспокоит учащенное сердцебиение, ежедневное повышение температуры тела до 37,6⁰ С, появилась неопределенного характера боль в правом подреберье,отечность нижних конечностей.Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная с желтушным оттенком, чрезмерно сухая, единичные геморрагии на внутренней поверхности правого предплечья, видимые слизистые чистые. Набухшие яремные вены, усиление их пульсации в горизонтальном положении. Умеренные; симметричные отеки голеней и стоп. В легких везикулярное дыхание, хрипов, нет. ЧДД 13 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над мечевидным отростком, ЧСС 105 в мин. АД 120/00 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 4 см из-под реберной дуги, пальпируется умеренно болезненный нижний полюс селезенки. ЭКГ: синусовая тахикардия. ЭХО-КГ: глобальная и локальная сократительная способность миокарда сохранены; неровность контуров створок трикуспидального клапана, трикуспидальная регургитация 2-3 степени. Предварительный диагноз. План обследования. План лечения

· ЗАДАЧА

Больная П, 26 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в левой половине грудной клетки, сердцебиение, перебои в сердце, слабость. Год назад во время ангины появились боль, перебои в сердце. При ЭКГ выявлена синусовая тахикардия, экстрасистолия. Не лечилась. Обратилась к врачу в связи с усилением болей в области сердца и была госпитализирована. Объективно: отеков нет. Дыхание везикулярное. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая 2 см влево от срединно-ключичной линии. Тоны сердца аритмичные, 80 в мин. Систолический шум на верхушке. АД 110/80 мм рт.ст. Печень не увеличена.

Анализ крови: Но- 130 г/л, лейкоциты - 5,1х10⁹, формула без особенностей, СОЭ-25 мм/ч, общий белок-74 г/л, альбумины - 53%, глобулипы- a1-5%, а2- 6%, в-10%, гамма-26%. ЭКГ: ритм синусовый, PQ-0,24c, единичные желудочковые и предсердные экстрасистолы.

Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

· ЗАДАЧА

Мужчина 50 лет, госпитализирован впервые с клиникой прогрессирующей стенокардии, затем стала нарастать одышка, появились отеки голеней и стоп, резко снизилась толерантность к физической нагрузке. В легких дыхание везикулярное с ослаблением и умеренным количеством влажных мелкопузырчатых над нижними отделами, ЧДД 24 в минуту, верхушечный толчок в 6 м/р по передне-подмышечной линии, слабый, разлитой: прекардиальная пульсация в 3-4 м/р слева от грудины. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 92 в минуту, АД 125/80 мм рт.ст.. ЭКГ: ритм синусовый, нормальная ЭОС, QS V1- V4, элевация сегмента ST сливающихся с зубцом Т в этих же отведениях (без динамики за 3 недели пребывания в стационаре). Рентгенография органов грудной клетки признаки венозного застоя в легких.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения

· ЗАДАЧА

Больной А. 52 года, поступил в клинику в 14 часов с жалобами на боли за грудиной. Заболел остро: на работе в 12 ч внезапно у больного появилось чувство сжатия и боли за грудиной, а затем сердцебиение. Вызвана бригада «скорой помощи». После внутривенного вливания боль несколько уменьшилась, но состояние не улучшилось. Больной доставлен в стационар.

При осмотре: состояние тяжелое, кожные бледные, губы слегка цианотичные, конечности холодные. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 186 в минуту, слабый. АД 85/60 мм рт.ст. Данные ЭКГ: пароксизмальная желудочковая тахикардия.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

* ЗАДАЧА

Девочка 15 лет жалуется на сверлящие, ноюще-колющие боли в области верхушки сердца, не связанные с физической нагрузкой, длительностью от нескольких секунд до получаса, проходящие самостоятельно, или после приема валокордина, перебои в работе сердца, плохой сон, приступы немотивированной тревоги, онемение кончиков пальцев; склонность к учащенному сердцебиению, частые подвывихи в голеностопном суставе, снижение зрения. При осмотре: состояние удовлетворительное. Астеничного телосложения. Кожные покровы чистые. Признаков НК нет. ЧДД 18 /мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 80 в мин. АД 95/60 мм рт.ст. Аускультативно дополнительный звук в систолу, послед которого выслушивается короткий систолический шум. По остальным системам и органам без особенностей. ЭКГ, рентгенография в норме. Окулист; подвывих хрусталика.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения

*ЗАДАЧА

Больной 48 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, головокружение, давящие боли за грудиной при ходьбе. Вышеуказанные жалобы появились год назад, постепенно прогрессировали. Состояние было расценено как стенокардия, получал лечение нитратами, β-блокаторами – без эффекта. В течение года отмечает усиленное выпадение волос, повышение потребности в кислых, солёных продуктах. При очередном обращении в поликлинику выявлено снижение Нв до 34 г/л, в связи с чем экстренно госпитализирован.

В анамнезе – редкие простудные заболевания, пневмония, хронический геморрой с редкими обострениями.

При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Выраженная бледность слизистых и кожных покровов. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над лёгкими лёгочный звук, дыхание везикулярное, ЧД 22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, систолический шум над областью сердца, ритм правильный 94 в мин, А/Д 110/70 мм рт.ст. Печень, селезёнка не увеличены. Койлонихии.

В анализе крови: Нв 40 г/л, цв. показатель 0,78, ретикулоциты 10%_о, тромбоциты 300*10⁹/л, лейк 7,8*10⁹/л, п/я 4%, сегм 72%, эоз 2%, лимф18%, мон 4%. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз. Сывороточное железо 5,8 мкмоль/л. Анализ мочи, билирубин, креатинин, сахар крови в пределах нормы. ЭГК – ритм синусовый, диффузные изменения миокарда.

· Какие ведущие клинические синдромы имеют место у больного?

· Чем они обусловлены?

· Предварительный диагноз.

· Составьте план обследования.

· Назначьте лечение.

*ЗАДАЧА

Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на загрудинные боли при физической нагрузке длительностью до 20 минут, на потери сознания без предвестников при физической активности, на перебои в работе сердца; однократно использовал нитроглицерин 1 таблетку-обморок. Данные жалобы около одного года, последний месяц симптомы появляются чаще. Три года назад умер родной брат в возрасте 43 лет (внезапная смерть). При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС60 в минуту, ритм правильный. Аускультативно справа во втором межреберье выслушивается систолический шум, без проведения. АД 135/70 мм рт.ст. Но органам и системам без особенностей. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 82 в минуту. Отклонение ЭОС влево (угол α – 15^о) Гипертрофия левого желудочка, Рентгенография органов грудной клетки без особенностей. ЭХОКГ: аорта не изменена, полости сердца не расширены, глобальная н локальная сократимость не нарушены. TMЖП 1,8 см. ТЗСЛЖ 1,2.

Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

*ЗАДАЧА

Больной К., 48 лет, жалуется на боль в области сердца и за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку, боль приступообразного характера, возникает во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Болен 2 месяца. Лечился у невропатолога по поводу межреберной невралгии анальгином, горчичниками. Прошел курс лечения в физиотерапевтическом отделении. Последнюю неделю приступы возникали чаще, преимущественно в утренние часы сопровождались одышкой. Много лет злоупотребляет курением. Страдает гипертонической болезнь. Отец и старший брат больного перенести инфаркт миокарда.

При осмотре; общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточную массу тела. Пульс 88 в 1 мин, ритмичен, несколько напряжен. Границы сердца расширены влево на 3 см. Над аортой - акцент 11 тона. АД 170/100 мм рт.ст. ЭКГ: левограмма.

Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

*ЗАДАЧА

Больной Н, 37 лет. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание. Объективно: правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание .везикулярное. Границы сердца расширены вверх и вправо. Ритм неправильный, около 90 в мин. дефицита пульса нет. На верхушке трехчленный ритм, хлопающий I тон, диастолический шум. Акцент 2 тона и диастолической шум на легочной артерии. ЭКГ: мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенограмма органов грудной клетки: прямая проекция: талия сердца сглажена, границы расширены вправо; правая косая проекция: контрастированный пищевод отклоняется по дуге радиусом 4 см; левая косая проекция: левый бронх смещен вверх, правый желудочек увеличен.

Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

* ЗАДАЧА

Больной И., 33 лет, поступил с жалобами на одышку при ходьбе и приступы удушья по ночам, повышение температуры, потливость. С 15 - летнего возраста страдает ревматизмом, был диагностирован норок сердца. На протяжении последнего года стали появляться ознобы, повышение температуры. Лечение пенициллином приводило к временному снижению температуры. Последние 4 месяца стали беспокоить приступы удушья по ночам. Похудел. Объективно: бледность кожных покровов, цианоз губ. Отеки голеней. Пульсация шейных сосудов. Сердце увеличено влево и вправо. Верхушечный толчок усилен. На верхушке: систолический шум, проводящийся в подмышечную область, диастолический шум. Ослабление 2 тона над аортой, диастолический шум, Пульс 96 в мин. ЛД 140/30 мм рт.ст. Печень + 3 см, пальпируется селезенка. Анализ крови: НЬ - 88 г/л, СОЭ 57 мм/ч, лейкоциты – 12*10⁹/л. Анализ мочи: отн. плотность 1015, белок 0,3 г/л, эритроциты 30-40 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 5-7.

Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

Больной К., 60 лет, жалуется на приступы стенокардии в течение 3 лет, 1-2 раза в месяц, которые быстро купировались нитроглицерином. В течение последней педеля загрудинная боль стала появляться при малейшем физическом напряжении по нескольку раз в день, в связи с чем больной вынужден принимать по 15-20 таблеток нитроглицерина в день и соблюдать постельный режим. При осмотре: состояние удовлетворительное. Границы сердца расширены влево. Над аортой систолический шум и акцент 11 тона. АД 160/90 мм рт.ст. ЭКГ: ритм синусовый, левограмма, неглубокий отрицательный зубец Т в V₄-V₆ отведениях.

Предварительный диагноз. План обследования. План лечения

Мужчина 45 лет, до настоящего времени считал себя здоровым. Ночью возникли интенсивные боли жгуче-давящего характера в области эпигастрия, распространяющиеся в загрудинную область (нижнюю треть), сопровождавшиеся потливостью, слабостью, длительностью 1,5 часа, нитроглицерин под язык – без эффекта (принял 5 таблеток), боли купированы по скорой помощи наркотическими анальгетиками. Курильщик, работа связана со стрессами. При осмотре: состояние средней тяжести. Телосложение правильное. Повышенного питания. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 20/мин. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧСС 48/мин, ритм правильный, АД 110/65 мм рт.ст. Тоны сердца ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. ЭКГ: ритм синусовый, правильный 46/мин. Подъем сегмента ST в II III. АVF на 3 мм, горизонтальное снижение ST в V₃-V₄.

Предварительный диагноз, обоснование, план лечения.

Женщина 68 лет предъявляет жалобы на приступы ритмичного и неритмичного сердцебиения длительностью до 30 минут, неоднократно рецидивирующего в течение суток, одышку при обычной физической нагрузке, боли в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой, плохую переносимость физической, нагрузки. Год назад перенесла тяжелый грипп, после чего появились вышеуказанные жалобы: состояние ухудшается после простудных заболеваний, последнее ухудшение на фоне ОРЗ. При осмотре: состояние, относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. ЧДД 20 в мин. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. ЧСС 78 в мин. ритм неправильный. АД 95/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень, селезенка не увеличены. Общий анализ крови: лейк.. 8,8*10⁹/л, эритр. 3,8*10¹²/л, Нв 110 г/л, СОЭ 17 мм/ч. СРВ +. ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 76 в мин., PQ 0,24, короткие (несколько комплексов) эпизоды фибрилляции-трепетания предсердий. ЭХОКГ: аорта не изменена, КДР 5,8 см, КСР 4,1 см. ФВ 55%, нарушений локальной сократимости нет. ТМЖП = ТЗСЛЖ = 1.1 см., митральная регургитация 1 ст., трикуспидальная регургитация 1 ст.

Предварительный диагноз. План обследования. План лечения.

Мужчина 42 лет предъявляет жалобы на загрудинные боли при физической нагрузке длительностью до 20 минут, (однократно использовал нитроглицерин 1 таблетку – обморок); на потери сознания без предвестников при физической активности; на перебои в работе сердца, Данные жалобы около одного года, последний месяц симптомы появляются чаще. Три года назад умер родной брат в возрасте 48 лет (внезапная смерть). При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 17 в минуту, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 60 в минуту, ритм правильный. Аускультативно справа во втором межреберье выслушивается систолический шум без проведения. АД 135/70 мм рт.ст. По органам и системам без особенностей. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, 62 в минуту. Отклонение ЭОС влево (угол а - 35). Гипертрофия ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки: без особенностей. ЭХОКГ: аорта не изменена, полости сердца не расширены, глобальная и локальная сократимость не нарушены. ТМЖП 1,8 см. ТЗСЛЖ. 1,2 см. Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

У больного 55 лет через час после возникновения сильной давящей загрудинной боли АД снизилось до 80/50 мм рт.ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие, 100 сокращений в минуту, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм рт.ст. Моча не отделяется. ЭКГ: патологический Q и подъем сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстрасистолия.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Женщина 45 лет предъявляет жалобы на ощущение толчков в области сердца и пульсации в области шеи и головы, головокружение, обмороки (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение), одышку в течение последних 2 мес., боли в правом подреберье, отечность ног. В анамнезе - пневмония, сотрясение мозга, сифилис, хронический цистит. Объективно; состояние средней тяжести. Кожа бледная, акроцианоз. Явления НК по обоим кругам кровообращения. Пульсация сосудов шеи. Положительный симптом Мюсси. Пальпация области сердца - энергичный, резистентный, куполообразный верхушечный толчок в VI-VII межреберьях слева, смещен влево и вниз. Границы сердца перкуторно расширены влево и вправо. Аускультативно: 1 тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте звучный с металлическим оттенком, здесь же - грубый протодиастолический шум, проводящийся к верхушке сердца, выслушивается двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. АД 140/40 мм рт,ст. ЧСС 90 в мин. Рентгенография органов грудной клетки; признаки венозной легочной гипертензии, аорта расширена.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Мужчина, 38 лет, госпитализирован с жалобами на интенсивную постоянную боль в левой руке, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, усиливающиеся при незначительных нагрузках, покашливание днем, приступы мучительного кашля по ночам с облегчением в положении ортопноэ. Объективно: состояние тяжелое. Кожа и слизистые чистые, бледные.

Выраженные явления НК по большому кругу кровообращения. Левая верхняя конечность мраморно-бледная, холодная, пульсация на ее артериях не определяется. В легких - ослабление дыхания над нижними отделами слева и отсутствие справа, умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧДД 27 в минуту. Тоны сердца приглушены ритмичны. АД 105/70 мм рт.ст. ЧСС 103 в минуту. ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальная ЭОС, снижен вольтаж зубцов, АВ - блокада 1.ст., одиночная желудочковая экстрасистола. Рентгенография органов грудой клетки – признаки венозного застоя в легких, тотальное затемнение в проекции нижних отделов правого легкого с горизонтальным верхним уровнем до 5 ребра. Фракция выброса по ЭХО КГ 28%

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Мужчина, 46 лет, жалуется на чувства нехватки воздуха, учащенное дыхание в покое, усиливающееся при минимальных нагрузках, выраженное снижение толерантности к нагрузкам, чувство тяжести в правом подреберье, отеки голеней и стоп. Страдает варикозной болезнью нижних конечностей. Объективно: явления недостаточности кровообращения по большому кругу, акцент 2 тона и систолодиастолический шум во 2 межреберье слева от грудины, варикозно расширенные вены голеней с трофическими изменениями кожи (цианоз, гиперпигментация). ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, гипертрофия правого желудочка, высокий симметричный заостренный зубец Р. ЭХОКГ: дилатация правых камер сердца, трикуспидальная регургитация 3 ст. СДЛА 47 мм рт.ст. Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечения.

Женщина, 61 года, госпитализирована с клиникой тяжелой недостаточности кровообращения по обоим кругам кровообращения. Из анамнеза, известно, что в течение последних 7 лет наблюдалась по поводу стенокардии с неуклонным повышением ее функционального класса, снижением толерантности к нагрузкам; в последний год появились частые обморочные состояния. Объективно: состояние тяжелое. Кожа и слизистые бледные, чистые. Акроцианоз. Набухшие яремные вены. Анасарка. Асцит. Правосторонний гидроторакс. Систолическое дрожание во 2 межреберье слева, от грудины, усиленный сердечный толчок. Границы сердца расширены влево до передне-подмышечной линии. Ослабление 2 тона на аорте; грубый интенсивный систолический шум с эпицентром в точке Боткина, проводящийся на сосуды шеи. АД 120/30 мм рт.ст. ЧСС 64 в мин. ЭКГ: синусовый ритм, отклонение ЭОС влево, признаки выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ. Рентгенография органов грудной клетки - расширение: тени сердца за счет левых отделов, расширение и уплотнение аорты; корни легких расширены, усилен легочный рисунок; правосторонний гидроторакс с уровнем жидкости до переднего отрезка 4 ребра.

Предварительный диагноз, обоснование, план обследования и лечения.

Больной К.. 48 лет, жалуется на боль в области сердца и за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку боль приступообразного характера, возникает, во время быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Болен 2 месяца. Лечился у невропатолога по поводу межреберной невралгии анальгином, горчичниками. Прошел курс лечения в физиотерапевтического отделении последней недели приступы возникали чаще, преимущественно в утренние часы, сопровождались одышкой. Много лет злоупотребляет курением. Страдает гипертонической болезнью. Отец и старший брат больного перенесли инфаркт миокарда. При осмотре; общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточную массу тела. Пульс 88 в I мин ритмичный, несколько напряжен. Границы сердца расширены влево на 3 см. Над аортой акцент П тона. АД 170/100 мм рт.ст. ЭКГ: левограмма.

· Предварительный диагноз.

· Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

· Лечение.

· Ваш прогноз в отношении трудоспособности

У больного 55 лет через час после возникновения сильной давящей загрудинной боли снизилось АД до 80/50 мм. рт.ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние; тяжелое. Кожа холодная, влажная. Тоны сердца глухие, 100 сокращений в мин, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм. рт.ст. Моча не отделяется. ЭКГ: патологический Q и подъем сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстрасистолия.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Женщина, 42 лет, наблюдается онкологом по поводу рака левой молочной железы; выполнена радикальная мастэктомия, в течение последнего года трижды проводились курсы массивной лучевой терапии; данных за прогрессирование процесса в настоящее время нет. В течение последнего месяца прогрессирует одышка, усиливающаяся при незначительной нагрузке, появились одутловатость лица и набухание шейных вен, начал сформироваться асцит. Объективно: состояние средней тяжести. В постели лежит горизонтально. Кожа и слизистые чистые, бледноватые. Отеков нет. В легких в нижних отделах с обеих сторон крепитирующие хрипы, верхушечный толчок не определяется. Перкуторно границы сердца умеренно расширены во все стороны. Аускулътативно - трехчленный ритм за счет перикард тона. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 80/мин. пульс парадоксальный. ЭКГ: расширение зубца Р, низкий вольтаж зубцов, отрицательный зубец Т практически во всех отведениях. Рентгенография органов грудной клетки - сердечная тень сглажена, расширена, дуги сердца плохо дифференцируются, экстраперикардиальные сращения, плевроперикардиальные спайки.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Женщина, 34 лет, госпитализирована в связи с прогрессирующими явлениями недостаточности кровообращения по обоим кругам. В анамнезе (около 10 лет) - хронический гайморит с частыми обострениями, рецидивирующий лимфаденит правой подчелюстной области. Объективно: состояние средней тяжести. Цианотический румянец щек в виде "бабочки", акроцианоз. Пальпаторно в области верхушки сердца - диастолическое дрожание, усилен 1 тон: во 11 межреберье слева от грудины усилен 2 тон; симптом 2 молоточков положителен. Границы сердца перкуторно расширены во все стороны. Аускультативно ритм "перепела", акцент и раздвоение тона над легочной артерией, протодиастолический и пресистолический шумы. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 108 в мин. пульс малый. ЭКГ: синусовая тахикардия; отклонение ЭОС вправо; смещение сегмента ST книзу в отведениях П, aVF, V_I- V₂; высокий зубец R в отведениях V_I-V₂; глубокий зубец S в отведениях V₅-V₆; зубец Т в отведениях III, aVF, V_I-V₂ двухфазный. Рентгенография органов грудной клетки - талия сердца сглажена, 2 и 3 дуги левому контуру выбухают, контрастированный пищевод отклонен по дуге малого радиуса.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Больной С., 52 лет, жалуется на чувство распирания за грудиной, появляющееся периодически во время быстрой ходьбы или при физической нагрузке, из-за чего он вынужден останавливаться или прекращать нагрузку. Впервые эти явления возникли 4 месяца назад во время поднимания, тяжести, затем повторились несколько раз. Не лечился. Последний приступ был более интенсивным и продолжался до 10 мин, в связи с чем больной обратился в поликлинику. Состояние удовлетворительное. Пульс 86 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, чистые. АД 130/80 мм рт.ст., на ЭКГ изменений не выявлено.

Предварительный диагноз. Ваша тактика? Необходимое лечение? Прогноз в отношении трудоспособности.

Больной М. 45 лет. обратился с жалобами на давящие боли за грудиной с чувством нехватки воздуха и онемением левой руки. Впервые описанные боли появились неделю назад при ходьбе (1-2 раза в день). После прекращения движения обычно проходят самостоятельно практически сразу. Сегодня ночью проснулся от таких болей, продолжавшихся 15 мин. 250 метров до поликлиники преодолел с трудом: боли за грудиной через каждые 20-30 шагов. При осмотре патологии выявить не удается.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

У больного 55 лег через час после возникновения сильной давящий боли за грудиной снизилось АД 80/50 мм. рт.ст. Прибывший врач скорой помощи ввел мезатон, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Кожа холодная влажная. Тоны сердца глухие, 130 сокращений в минуту, частые экстрасистолы. АД 85/60 мм рт.ст., моча не отделяется. ЭКГ: патологический Q и подъём сегмента ST в грудных отведениях, желудочковая экстросистолия.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Мужчина. 38 лет, госпитализирован с жалобами на интенсивную постоянную боль в левой руке, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, усиливающееся при незначительных нагрузках, подкашливание днем, приступы мучительного кашля по ночам с облегчением в положении ортопноэ. Объективно: состояние тяжелое. Кожа и слизистые чистые, бледные. Выраженные явления НК по большому кругу кровообращения. Левая верхняя конечность мраморно-бледная, холодная, пульсация на ее артериях не определяется. В легких - ослабление дыхания над нижними отделами слева и отсутствие справа, умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧДД 27 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 105/70 мм рт.ст. ЧСС 103 в минуту. ЭКГ - синусовая тахикардия, горизонтальная ЭОС, снижен вольтаж зубцов,

АV-блокада I ст., одиночная желудочковая экстрасисголия. Рентгенография органов грудной клетки - признаки венозного застоя в легких, тотальное затемнение в проекции нижних отделов правого легкого с горизонтальным верхним уровнем до 5 ребра

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Мужчина 45 лет до настоящего времени считал себя здоровым. Ночью возникли интенсивные боли жгуче - давящего характера в области эпигастрия, распространяющиеся в загрудинную область (нижнюю 1/3), сопровождающаяся потливостью, слабостью, длительностью 1,5 часа, нитроглицерин - без эффекта (принял 5 таблеток), боль купирована по скорой помощи наркотическими анальгетиками. Курильщик, работа связана со стрессами. Отец страдал ИБС, умер в возрасте 64 лет от ОНМК.

При осмотре; состояние средней тяжести. Телосложение правильное. Повышенного питания. Признаков недостаточности кровообращения нет. ЧДД 20/мин. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧСС 48/мин, ритм правильный, АД 110/65 мм рт.ст. тоны сердца ясные, чистые. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. ЭКГ: ритм синусовый, правильный 46/мин. Подъем сегмента ST в II III aVF на 3 мм, горизонтальное снижение ST в V₃-V₄.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Больной Ф., 50 лет. предъявляет жалобы на значительную мышечную слабость, повышенную утомляемость, особенно во второй половине дня, снижение аппетита, значительное похудание, тошноту, периодическую ноющую боль в надчревное области, не связанную с характером принимаемой пищи, головокружение, временами чувство голода, снижение либидо и потенции. В возрасте 24 лет перенес туберкулез легких. В настоящее время снят с диспансерного учета. С 45 лет страдал ожирением и гипертонической болезнью (АД - 200-220/120--130 мм рт.ст). Принимал капотен, гипотиазид. Считает себя больным в течение 6 мес., когда появились и стали нарастать общая слабость, в том числе и мышечная, прогрессирующее похудание, снижение артериального давления, в связи с чем гипотензивные средства были отменены. Объективно: Рост 170 см. масса тела 65 кг. Кожа смуглая, цвета загара, пигментация более выражена на открытых участках тела (лицо, кисти, ладонные складки), в местах трения одежды (поясничная область) в области ареол сосков. Аспидно-серые пятна на слизистой щёк. Пульс 65 /мин, ритмичный, малый. АД 130/70 мм. рт ст. Левая граница относительной тупости сердца в V м/р на 1.5 см кнаружи от средне-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены. Систолический шум над верхушкой, акцент 11 тона над аортой живот мягкий умеренно болезненный в надчревной области.

Дополнительные исследования: Общий анализ крови и мочи без отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови: натрий 122 ммоль/л, К - 6,2 ммоль/л, глюкоза крови натощак -3,0 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, снижение вольтажа зубцов Р, удлинение интервала PQ, удлинение и смешение интервала ST ниже изолинии в стандартных и грудных отведениях, уширение комплекса QRST

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительных исследований для обоснования окончательного диагноза.

Больной Л.. 47 лет, поступил с жалобами на приступы болей сжимающего характера за грудиной, иррадиирующих в левое плечо. Приступы появились 2 недели назад, возникают ранним утром, продолжаются около 5 мин, быстро купируются нитроглицерином. Обычно 2-3 приступа повторяются с интервалом около 10 мин, сопровождаются перебоями в работе сердца. На ЭКГ снятой во время приступа бригадой скорой помощи, отмечается подъем ST в грудных отведениях, единичные желудочковые экстрасистолы. При объективном исследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено. ЭКГ: ритм синусовый, экстрасистол нет. ST на изолинии. Общий анализ крови без особенностей. ACT, АЛТ, КФК, ЛДГ- крови- в пределах нормы,

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

Женщина 74 лет, страдает ИБС. В анамнезе передний ИМ 10 лет назад, после которого на ЭКГ постоянно регистрировалась полная блокада левой ножки пучка Гиса. В течение последнего года на ЭКГ эпизодическ5и регистрировалась АВ-блокада 1 степени. Ухудшение состояния в течение последнего месяца: частые приступы общей слабости, головокружения, пред- и обморочные состояния без связи с положением тела. В момент этих приступов на ЭКГ регистрируется: синусовый ритм частота зубцов Р 76 в мин. Каждый второй QRS комплекс выпадает, частота комплексов 38 в мин, в левых грудных отведениях 0.16 сек с высоким R и дискордантным ему смешением сегмента ST и зубца Т, время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях 0.07 сек.

Предварительный диагноз, план обследования и лечения.

ЗАДАЧА

Больной 68 лет госпитализирован с жалобами на одышку в покое, вплоть до приступов удушья по ночам, перебои в работе сердца, отёки нижних конечностей, увеличение в объеме живота.

В течение многих лет страдает артериальной гипертонией с максимальными цифрами АД 200/100 мм рт.ст. Эпизодически принимал капотен, клофелин. Год назад перенёс инфаркт миокарда, после чего прогрессивно нарастала одышка, появилось ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца. Периодически отмечает появление отёков ног, проходящих после приёма мочегонных. Постоянно получал дигоксин, энап, фуросемид, нитросорбид. В течение последнего месяца одышка усилилась, возникали ночные приступы удушья, отёки ног приобрели стойкий характер.

При поступлении состояние больного тяжёлое. Ортопноэ. Цианоз губ, «холодный» акроцианоз. ЧД 24 в 1 мин. Над лёгкими в нижних отделах справа – незвонкие влажные хрипы, там же укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке, ритм неправильный, ЧСС 62 в 1мин, АД 160/90 мм рт.ст. Живот увеличен в объёме за счёт свободной жидкости. Отёки, голеней, бёдер, передней брюшной стенки. Клинические анализы без патологии. На ЭКГ – неправильная форма трепетания предсердий, частота 48 в 1 мин, в V₂ - V₅ – комплекс QS. На серии ЭКГ в течение года – без существенной динамики. Рентгенологически – явления застоя в малом круге кровообращения.

· Сформулируйте клинический диагноз.

· Дальнейшая программа обследования.

· Назначьте лечение.

· Каков прогноз?

ЗАДАЧА

Пациент 56 лет считает себя больным в течение 6 месяцев, когда при занятиях бегом стали появляться боли за грудиной давящего, сжимающего характера с иррадиацией в руку. Боли проходили при прекращении физической нагрузки. Больной прекратил занятия физкультурой. Последние три месяца приступы загрудинных болей стали возникать при незначительных стрессах, при ходьбе на расстояние 1-2 кварталов, подъёме на лестницу на 1-2 этажа. Боли купировались приёмом нитроглицерина сублингвально. В покое боли в грудной клетке не возникали. При случайных измерениях АД было 160/90 мм рт.ст. Больной курит до 10-12 сигарет в день.

При осмотре – умеренного питания, кожные покровы чистые, обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритм правильный 72 уд/мин, АД 140/80 мм рт.ст. Печень не увеличена, периферических отёков нет.

В крови: холестерин 7,8 ммоль/л (№ - 3,1 –5,2 ммоль/л), триглицериды 1,02 ммоль/л (№ -0,2 ммоль/л), глюкоза 4,6 ммоль/л. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 72 уд/мин, признаки гипертрофии левого желудочка. С диагностической целью была проба с физической нагрузкой на тредмиле. Больной выполнял нагрузку в течение 9 мин 50 сек, при этом на ЭКГ отмечалась депрессия сегмента ST на 2 мм ниже изолинии в нижнебоковых отведениях. Во время восстановительного периода возникло мерцание предсердий. При коронарографии выявлены атеросклеротич