Профессиональные задачи для 5 курса

Профессиональные задачи для 5 курса

Кардиохирургия

I. При отсутствии существенных жалоб у пациента 48 лет выявлены высокие цифры артериального давления, особенно диастолического. Гипотензивная терапия неэффективна. У родителей больного гипертонии нет. При аускультации около пупка выслушивается систолический шум. При исследовании глазного дна выявлен ангиоспазм. Функциональная способность почек хорошая, отсутствуют изменения в моче.

Вопросы.

1) Какой генез артериальной гипертензии можно предположить в данном случае? Обоснование.

2) Какие дополнительные методы обследования показаны на начальном этапе?

3) Какое исследование является решающим в диагностике?

4) Этиологические факторы, приводящие к этой форме артериальной гипертензии.

5) Методы и способы лечения данного вида артериальной гипертензии.

II. У юноши 16 лет впервые при медосмотре в военкомате обнаружили высокие цифры артериального давления: увеличение систолического и пульсового АД. Жалобы на головную боль, головокружение, сердцебиение, зябкость и похолодание нижних конечностей, быструю утомляемость ног при ходьбе.

При осмотре: хорошо развит верхний плечевой пояс, в яремной ямке – напряженная пульсация. Границы сердца увеличены влево, верхушечный толчок усилен. Интенсивный систолический шум в межлопаточной области, во 2 межреберье слева, на сосудах шеи. Пульсация артерий нижних конечностей не определяется.

Вопросы.

1) Предварительный диагноз?

2) Электрокардиографические и рентгенологические симптомы, подтверждающие диагноз.

3) При каком исследовании могут быть получены достоверные диагностические данные.

4) Методы и способы лечения.

III. У пациента 32 лет, в молодости болевшего туберкулезом легких, появилась и быстро нарастает одышка, имеются цианоз, тахикардия. При осмотре: отсутствие верхушечного толчка сердца, Набухание шейных вен, глухость сердечных тонов, увеличение печени и объема живота, низкое систолическое и малое пульсовое давление. При рентгенологическом исследовании размеры сердца небольшие, пульсация сердца низкая. Патологии легких нет. На ЭКГ – уплощение зубцов.

Вопросы.

1) Предварительный дигноз.

2) Достоверные рентгенологические и эхокардиографические диагностические признаки.

3) Этиология этого заболевания.

4) Лечебная тактика.

5) Результаты лечения.

IV. В приемное отделение по скорой помощи доставлен пациент 28 лет. Со слов родственников, 30 минут назад ему был нанесен удар ножом. По информации врача скорой помощи, кровопотеря составила около 500 мл. В сознании, заторможен. Кожа бледная АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 110 в мин., слабого наполнения. Сердечные тоны глухие. Аускультативно дыхание ослаблено ниже середины лопатки слева. Имеется колото-резаная рана грудной клетки слева в 5 межреберье по парастернальной линии 1,5 х 0,5 см без интенсивного отделения крови.

Вопросы.

1) Экстренные мероприятия, необходимые для лечения и уточнения диагноза и место их проведения.

2) Перечень необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

3) Варианты хирургического вмешательства.

4) Возможные осложнения.

V. Мальчик 12 лет перенес острую двустороннюю стафилококковую пневмонию. На фоне направленной антибиотикотерапии воспалительные проявления начали снижаться, однако усиливается одышка, появились боли в области сердца, отеки нижних конечностей. При осмотре цианоз губ, частота дыхания 25 в мин., четко контурируются вены шеи. ЧСС 100 в минуту, АД 100/70 мм рт.ст., дыхание жесткое, прослушивается по всем полям, тоны сердца глухие. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край ровный. На ЭКГ синусовый ритм, снижен вольтаж зубцов. На рентгенограмме грудной клетки имеется значительное расширение тени сердца в обе стороны со сглаженностью контуров.

Вопросы.

1) Дополнительные методы диагностики.

2) Предварительный диагноз, дифференциальный диагноз.

3) Лечебная тактика. Малоинвазивные лечебно-диагностические вмешательства.

Задача №6

Больной 29 лет доставлен бригадой скорой помощи с улицы, где 30 минут назад неизвестным нанесено ранение грудной клетки острым предметом. Со слов врача скорой помощи, при транспартировке пострадавшего АД 80/90, перелито 500 мл полиглюкина.

При осмотре: больной в сознании, но заторможен, покрыт холдным потом. Жалобы на слабость, боли в правой половине грудной клетки, одышку, сердцебиение.

В 4 межеберье по парастернальной линии у края грудины равнв 1,5 х 2,0 см с ровными краями, умеренно кровоточит.

Дыхание поверхностное, щадящее, выслушивается только на верхушке, в остальных отделах справа практически не выслушивается, притупление легочного звука до 3 межребео=рья.

Границы сердца смещены на 3-4 см влево, тоны резко приглушены. PS. 112 уд в мин. Слабого наполнения, напряжения. АД – 80/50 мм рт. ст.

Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Вопросы:

1. Где, как срочно и какие дополнительные методы исследования Вам необходимы для уточнения диагноза?

2. Особенности проведения первичной хирургической обработки раны грудной клетки?

3. Классификация гемоторокса. Тактика и лечение. Показания и противопоказания к реинфузии крови.

4. Показание к операции и операционный доступ.

5. Окончательный клинический диагноз. Лечение прогноз для жизни и трудоспособности.

Ответ к задаче №6

1. Срочно: а) группа крови Rh-фактор, б) тесты кровопотери Hb – 80 г/л, в) катетеризация подключичной веныс измерением ЦВД. При высоком ЦВД, прилушенных тонах у больного с подозрением на ранение сердца и большом гемотораксе все дальнейшие исследования проводятся на операционном столе, с одновременной подготовкой к срочной операции, г) на ЭКГ низкий вольтаж.

Необходим проведение плевральной пункции, а при подозрении на ранениесердца – пункцииперикарда.

2. ПХО раны грудной клетки предусматривает иссечение только загрязненных краев кожи, без дальнейшей ревизии раны. О проникающем характере раны можно судить по наличию пневмоторекса, гемоторекса, п/к эмфиземы или кровохарканья.

Показания к реинфузии: кровопотеря более 1000 мл. Противопоказания: если с момента травмы прошло более 6 часов.

3. Классификация гемоторакса: малый обьемом до 500 мл, средний – до 1000 мл, большой и тотальный свыше 1000 мл. Свернувшийся гематоракс.

4. Показаниями к срочной торокотомии являются: большой и тотальный гематоракс с продолжающимся кровотечением, а так же ранения сердца, магистральных сосудов и полых органов.

Стандартная торокотомия передне-боковая в 4-5 межреберьях. При ранении сердца с права и невозможности ушивания раны из праврсторенней торокотомии возможно поперечное пересечение грудины.

5. Клинический диагноз: проникающее ранение грудной клетки справа, осложненное ранением сердца, большим гемотораксам.

Лечение: антибиотики, обезболивающие, сердечные гликозиды, периливание эритроцитарной массы, с плазмой.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.

Задача №7

Проникающая колото-резаная рана по среднеключичной линии в 3 межреберьи слева, нанесенная 30 мин. назад. Больной бледен, лицо с цианот. оттенком, набухшие шейные вены, слабый пульс, тоны сердца едва прослушиваются.

Вопросы:

1. предварительный диагноз обоснование.

2. Тактика хирурга.

3. Какие два синдрома соповождают ранение сердца?

4. Как проводится пункция полости перикарда?

5. «Стандартный» способ торакотомии при ранении сердца.

Ответы к задаче №7.

У пострадавшего типичная картина ранения сердца с синдромом «тампонады» сердца. Показана немедленная торакатомия, перикардотомия, ушивание раны сердца. До начала операции можно сделать пункцию перикарда, чтобы устранить сдавление сердца.

Задача №8

У больного на 3 день после ушивания раны сердца имеются симптомы недостаточности кровообращения по большому и малому кругам кровообращения, а при аскультации сердца определяется грубый систолический шум вдоль левого края грудины.

Вопросы:

1Предположительный диагноз, его обоснование.

2 Дополнительные методы исследования.

3 Как проводится зондирование полостей сердца? Необходимо ли оно в даннм случае?

4. какое лечение показано больному при подтверждении диагноза?

Ответы к задаче № 8.

1. У больного, по видимому, имеется травматический дефект межжелудочковой перегородки. Для подтверждения диагноза надо провести ЭХО-КГ с допплеровским исследованием, а затем зондирование полостей сердца с левой вентрикулографией. В дальнейшем показана операция – закрытие ДМЖП в условиях искуственного кровообращения или его ушивание или пластика синтетической заплатой.