Сестринская история стационарного больного

Сестринская история стационарного больного

по предмету______________________________________________________

Ф.И.О. студента, группа________________________________________________________

Ф.И.О методического руководителя______________________________________________

(наименование лечебного учреждения)

Дата и время поступления______________________________________________________

Дата и время выписки_________________________________________________________

Отделение________________________Палата____________________________________

Переведен в отделение___________________________________________________________________

Проведено койко- дней________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови_____________________Резус-принадлежность_________________________

Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов_______________________

____________________________________________________________________________

1.Ф.И.О_____________________________________________________________________

2.Пол_______________________________________________________________________

3. Возраст___________________________________________________________________ (полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца- дней)

4.Постоянное место жительства________________________________________________

(Город,село. Напмсать адрес, номер телефона родственников)

____________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия, должность_________________________________________

____________________________________________________________________________

(для учащихся-место учебы, для детей-детское учреждение, для инвалидов-род и группа инвалидности, И.О.В(да, нет)подчеркнуть)

6.Кем направлен больной_____________________________________________________

7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через_______часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз: основное заболевание_____________________________________ осложнения_________________________________________________________________

9.Сестринский диагноз________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Субъективное обследование

1.Причина обращения_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2.Источник информации_______________________________________________________

(пациент, семья,мед.документы,мед.персонал)

3.С какого времени считает себя больным________________________________________

(В этом разделе уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием:имелись ли психологические травмы,переутомление,пееохлаждение,погрешности в еде и тд.)

Начало заболевания:когда и как появились первые проявления, их характер ___________

____________________________________________________________________________

4.Перенесенные заболевания и операции:________________________________________

____________________________________________________________________________

5.Аллергоанамнез____________________________________________________________

6.Наследственность___________________________________________________________

7.Эпидемиологический анамнез:_________________________________________________

8.Привычная интоксикация_____________________________________________________

9.Профессионально-производственные условия___________________________________

10.Способность к удовлетворению физиологических потребностей____________________

____________________________________________________________________________

11.Способность к самообслуживанию____________________________________________

____________________________________________________________________________

12.Взаимодействие с членами семьи_____________________________________________

____________________________________________________________________________

13.Отношение к процедурам____________________________________________________

Объективное обследование

А)Физические данные:

1.Оценка тяжести состояния____________________________________________________

2.Сознание__________________________________________________________________

3.Положение в постели: активное,пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4.Телосложение______________________________________________________________

5.Рост____________________________ Вес_______________________________________

6. Тип конституции____________________________________________________________

7.Состояние кожи слизистых оболочек:

Цвет_________________ Тургор кожи_________________ Влажность_______________

Дефекты___________________________________________________________________

(рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рисунок, волосяной покров и т.п)

8.Костно-мышечная система____________________________________________________

(деформация скелета,суставов, атрофия мышц)

____________________________________________________________________________

9.Дыхательная система: изменение голоса_______________ЧДД_____________________

Характер отдышки(экспираторная, инсператорная, смешанная)______________________

Характер дыхания(глубокое,поверхностное,ритмичное и тд)_________________________

____________________________________________________________________________

Наличие и характер мокроты____________________________________________________

10.Сердечно-сосудистая система:

Пульс:частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность______________________

____________________________________________________________________________

Артериальное давление на обеих руках: левая_________ правая_____________________

11.Система органов пищеварения и брюшной полости:

Осмотр полости рта и зева_____________________________________________________

____________________________________________________________________________

(язык, зубы,десны, небо, акт глотания)

Живот_______________________________________________________________________

(участие в акте дыхания, форма,симметричность, особенности кожи живота,увеличение в объеме)

Пальпация живота____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Пальпация печени и определение степени ее увеличения___________________________

____________________________________________________________________________

12.Мочевыделительная система_________________________________________________

13.Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы________________________________________

Экзофтальм__________________________________________________________________

14.Нервная система:

Психическое состояние________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система__________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(побледнение кожи, покраснение,потливость,слюнотечение, акроцианоз)

Зрачковые рефлексы__________________________________________________________

Нарушение походки___________________________________________________________

Тремор______________________________________________________________________

Парезы, параличи____________________________________________________________

Б) ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

____________________________________________________________________________

В) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (ВРАЧЕБНЫЙ)______________________________________