Общество с ограниченной ответственностью «Восточный Полигон Логистика»

РЕЗУЛЬТАТ НАПРАВИТЬ СПЕЦИАЛИСТУ ПО ОТ ot@vp-logistika.ru Приложение1

Общество с ограниченной ответственностью «Восточный Полигон Логистика»

(наименование организации (предприятия), форма собственности, отрасль экономики)

655602, РХ, г. Саяногорск, ул. Металлургов дом №25

(адрес)

Код ОГРН

НАПРАВЛЕНИе на предварительный (периодический)

медицинский осмотр (обследование)

Направляется в

(наименование медицинской организации,)

адрес регистрации, код по ОГРН)

1. Ф.И.О.

Поляков Алексей Геннадьевич

2. Дата рождения

21.07.1986

(число, месяц, год)

3. Работающий, поступающий на работу, вахтовым методом

4. Цех, участок

ООО ВП «Логистика»

5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется

Слесарь электрик по РЭО

6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется

7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы:

Прил.1 п.1.3.5

Смеси углеводородов

(номер пункта или пунктов Перечня[1], перечислить)

8.2. Физические факторы

Прил.1: п. 3.4.2

Общая вибрация, п.3.5 Производственный шум, п.3.12 Световая среда

(номер строки, пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.3. Биологические факторы

Прил.1: п.2.7 пыль животного и растительного происхождения (с примесью диоксида кремния)

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки)

Прил.1: п.4.1

Физические перегрузки (физическая динамическая нагр,подкл.вр.3.1и выше)

(номер пункта или пунктов Перечня*, перечислить)

9. Профессия (работа): Прил.2 п.1, п.2, п.4.3, п4.4

Специалист по ОТ

Н.В. Гагарина

Специалист ,(должность уполномоченного представителя)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Дата выдачи: 14.08.2019

[1] Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, при наличии которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).