Эндоскопические методы лечения

20 билет

1. Основные принципы лечения Радикальная операция (субтотальная резекция или экстирпация пищево- да с двухзональной или трехзональной регионарной лимфодиссекцией) явля- ется общепризнанным стандартом в лечении больных резектабельным раком пищевода. Паллиативные операции играют также важную роль в системе оказания по- мощи этой категории больных, обеспечивают устранение дисфагии как наибо- лее существенного проявления заболевания. В выборе локального метода лечения первостепенное значение имеет ло- кализация опухоли. Проведение пред- и послеоперационной лучевой терапии не улучшает ре- зультаты радикального хирургического лечения. Послеоперационная лучевая терапия в СОД 50 Гр при сочетании с полихи- миотерапией применяется только в случае нерадикального удаления опухоли. Химиолучевое лечение имеет самостоятельное значение в случае исходной не- резектабельности карцином пищевода и при наличии отдаленных метастазов, а также противопоказаний к хирургическому лечению и отказе больного от оперативного вмешательства (см. раздел химиолучевое лечение). Лучевое (химиолучевое) либо лекарственное противоопухолевое лечение у больных с наличием отдаленных метастазов (М1) проводится при общем со- стоянии больного по шкале Карновского > 60% (шкала ECOG = < 2). При общем состоянии, не соответствующем этим критериям, проведение специального противоопухолевого лечения не показано. При локализации опухоли в шейном отделе пищевода предпочтительна хи- миолучевая терапия как самостоятельный метод лечения. Паллиативные операции (наложение гастростомы или еюностомы) выпол- няются по жизненным показаниям в случае нерезектабельности опухолевого процесса, при наличии отдаленных метастазов, неэффективности химиолуче- вого лечения, кахексии и развитии пищеводных фистул. С целью устранения дисфагии и злокачественных фистул пищевода может быть применено стентирование. В качестве паллиативного метода лечения для реканализации просвета пи- щевода может быть использована фотодинамическая терапия и лазерная де- струкция.

2. Основные виды хирургических операций:

3. • Экстирпация пищевода – радикальная операция, предусматривающая удаление пораженного пищевода вместе с регионарными лимфатическими узлами и окружающей жировой клетчаткой. Выполнение такой операции возможно не более чем у 5% больных вследствие поздней диагностики рака, пожилого возраста пациентов и наличия у них тяжелых сопутствующих заболеваний. Она очень травматична, в последующем пациенты нуждаются в проведении реконструктивной пластики пищевода.

4. • Операция Гарлока (резекция нижней трети пищевода, части желудка с малым сальником и формирование пищеводно-желудочного анастомоза) выполняется при опухолях в нижней трети пищевода и в области его перехода в желудок (кардии). Результаты этого вида хирургического лечения лучше, чем при экстирпации пищевода.

5. • Операция Льюиса – одномоментная субтотальная резекция пищевода и пластика его желудком. Выполняется при раке среднегрудной части пищевода.

6. Эндоскопические методы лечения

7. • Эндоскопическая резекция слизистой пищевода. Во время этого вмешательства под опухоль в подслизистый слой вводится физиологический раствор для «приподнимания» зоны поражения, которая затем удаляется специальной полипэктомической петлей.

8. • Фотодинамическая нетермическая деструкция проводится с использованием лазера, спектр излучения которого находитя в зоне наибольшей чувствительности используемогофотосенсибилизирующего препарата. Фотосенсибилизатор вводится за 2–3 суток перед манипуляцией, за это время он накапливается в клетках пораженной области слизистой и под влиянием излучения активируется, разрушая опухолевые клетки.

9. • Лазерная деструкция выполняется световодом, вводимым через эндоскоп. Из-за невозможности гистологического исследования тканей подобный вид лечения используется у пациентов, которым невозможно радикальное хирургическое лечение и для прогноза заболевания которых оценка глубины прорастания опухоли не имеет определяющего значения.

10. • Дилатация (расширение) суженной области пищевода выполняется специальными типами бужей (медицинские инструменты цилиндрической формы для введения в трубчатые внутренние органы) или баллонных катетеров (катетеры с надувающимися воздухом и увеличивающимися в объеме баллонами). Данные манипуляции используются при наличии опухолей, суживающих просвет пищевода. Подобное лечение имеет непродолжительный эффект и часто используется как первый этап перед применением других эндоскопических методов лечения.

11. • Реканализация просвета пищевода применяется при полностью или частично перекрытом просвете пищевода, чаще в верхней его трети. Для этих целей можно проводить курсовое лазерное лечение для деструкции (выжигания) опухоли. Повторные процедуры обычно проводятся через 1–2 недели (после отторжения некротичесих масс), курс состоит из 2–4 сеансов лазерного воздействия. Также опухоль можно разрушить термическим воздействием полипэктомической петлей или электрокоагуляцией, выполняемой моно- или биполярным электродом. Для разрушения опухоли применяется также 96° этиловый спирт, вводимый инъекционной иглой через канал эндоскопа 2–3 раза с интервалом 5–7 дней. Хорошие функциональные результаты при использовании различных методов реканализации (возможность питаться через рот плотной и кашицеобразной пищей) достигаются в среднем у 75% пациентов.

12. • Эндопротезирование выполняется для закрепления эффекта реканализации, восстановлении нормального способа питания через рот, а также для устранения сообщения пищевода и дыхательных путей при наличии пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхиальных свищей. В качестве протезов применяются трубчатые пластиковые протезы и металлические саморасправляющиеся стенты.

12 Следующая ⇒