НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

ООО «Рабочие кадры» Наименование работодателя Частная собственность Форма собственности 74.50.1.; 74.50.2 Вид экономической деятельности по ОКВЭД

Код ОГРН

НАПРАВЛЕНИЕ на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)

Направляется в ___________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

1. Ф.И.О. _________________________________ _______________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Вид медицинского осмотра: предварительный, периодический

(Нужное подчеркнуть)

4. Поступающий на работу/работающий

(Нужное подчеркнуть).

5. Наименование структурного подразделения работодателя _____________________________________________________

6. Должность, профессия ___________________________________________________________________________________

7. Вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам в соответствии с Приказом МЗСР РФ № 302н от 12.04.2011г. (номер пункта или пунктов Перечня 1, перечислить)

___п.1.2.38, п. 1.3.5, п. 1.3.4.14, п. 2.7, п.1.2.30, п. 3.5 ____________________________________________________________

Руководитель отдела по подбору персонала		Е.Г. Салихова
(должность уполномоченного представителя)	(подпись уполномоченного представителя)	(Ф.И.О.)