Задача №6

Задача №6

Больной К. 75 лет, госпитализирован в связи с кратковременной потерей сознания после физической нагрузки.

Жалобы на сильное сердцебиение, одышку, ощущение сжатия за грудиной при ходьбе в обычном темпе (через 200 метров), склонность к головокружению при быстром вставании с кровати и физических усилиях.

Анамнез заболевания: загрудинный дискомфорт - сжатие, давление, возникающий при быстрой ходьбе, впервые появились 2 года. К врачам не обращался, но по совету друзей приобрел таблетки нитроглицерина. Пробовал принять лекарство, если отдых быстро не приносил облегчения. Однако от нитроглицерина часто становилось еще хуже, появлялась слабость, холодный пот и пришлось от него отказаться.

В последний год появились одышка и сердцебиение при нагрузке, склонность к головокружению при быстром вставании с кровати. Месяц назад, во время физической работы на даче, появилось сердцебиение, больной потерял сознание, но быстро пришел в себя. После этого старался ограничивать физические нагрузки. Сегодня, после подъема на 4 этаж (не работал лифт) вновь потерял сознание. Госпитализирован экстренно специализированной кардиологической машиной скорой помощи.

Объективно: состояние средней тяжести, лежит с высоко приподнятым изголовьем. Отеков нет, легкий цианоз губ. АД - 110/70 мм рт. ст., пульс - 96/70 уд. в мин., мерцательная аритмия. Патологической пульсации шейных сосудов нет. При осмотре области сердца виден приподнимающий верхушечный толчок в VI межреберье на 2 см левее от срединноключичной линии. При пальпации систолическое дрожание во II межреберье справа, которое более четко ощущается при наклоне больного вперед. Границы относительной сердечной тупости слева в III межреберье + 2 см от левой парастернальной линии, в V – по срединноключичной линии, в VI - на 2 см кнаружи от срединноключичной линии.

При аускультации: ослабление I и II тонов сердца, интенсивный скребущий, близкий к “гулу”, систолический шум изгнания с максимумом в III-IV межреберьях слева от грудины. Шум проводится к верхушке сердца, вверх во II межреберье справа и на сосуды шеи. Грудная клетка правильной формы, отставания при дыхании нет. Над легкими перкутороный звук ясный, легочный. Число дыханий 20 в минуту. Дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов. Границы печени: относительная печеночная тупость в V межреберье, абсолютная - в VI межреберье, край печени не прощупывается. Селезенка с IX по XI ребро. Живот мягкий, безболезненный.

Задания: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте план обследования больного. 3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 4. Объясните возможные причины синкопальных состояний, болей в грудной клетке, плохой переносимости нитроглицерина? 5. Определите тактику ведения больного, сформулируйте показания к оперативному лечению.

Ответ: 1. Диагноз.Аортальный стеноз дегенеративного генеза, критический (?). ИБС (?). Стенокардия напряжения III ф.кл. ХСН III ф. кл., II A ст.

2. Обследование. ЭХОКГ, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, Rg грудной клетки, кровь на липидный спектр, коронарография.

3. Дифференциальный диагноз: 1.Аортальный стеноз ревматического генеза. 2. Асимметричная гипертрофическая кардиомиопатия (субаортальный стеноз). 3. Возможное сочетание аортального стеноза с ИБС.

4. Причины синкопальных состояний:гемодинамические нарушения, связанные с наличием критического стеноза и усугубляемые приемом нитроглицерина и физическими нагрузками; возможно – желудочковые нарушения ритма. Ангинозные боли связаны с недостаточностью коронарного кровообращения, обусловленной наличием аортального стеноза, а также, возможно, с сопутствующей ИБС (для уточнения диагноза ИБС необходима 0коронарография). Плохая переносимость нитроглицеринасвязана с нарастанием градиента на аортальном клапане вследствие вазодилататорного эффекта нитроглицерина.

5. Показания к оперативному лечению:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 Следующая ⇒