Паспортные данные

Паспортные данные

ФИО:Веселова Светлана Михайловна

Возраст:49 лет.

Место работы:МЧ4 ОТДСК ЦДТСК ФИЛ ОАО РЖД - Приемосдатчик

Дата госпитализации:09.03.2016

Цель госпитализации:Госпитализирована в гинекологическое отделение ДКБ для планового хирургического лечения.

Жалобы:

На момент осмотра жалобы на наличие кисты правого яичника по данным УЗИ органов малого таза.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной с августа 2015г., когда при УЗИ органов малого таза выявили кисту правого яичника. УЗИ органов малого таза от 17.12.2015г.: матка 76х58х74мм, э -21, неоднородный, по передней стенке образование 14мм, левые придатки не визуализируются. Правый яичник содержит тонкостенную кисту диаметром около 3,0 см. Госпитализирована в гинекологическое отделение ДКБ для планового хирургического лечения.

Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: ЖКБ, хронический холецистит.

Оперативное лечение: 2012г. – лапароскопия, холецистэктомия.

Вредные привычки: курение, алкоголь – отрицает.

Эпиданамнез: туберкулезом, вензаболеваниями, гемоконтактными гепатитами не болела. Контактов с инфекционными больными не было. За пределы страны за последние 6 месяцев не выезжала.

Гинекологический анамнез:

Менструации с 16 лет, по 6-7 дней, через 30 дней, регулярные, обильные, болезненные 1, 2 дни.

ЭШМ - ДТЭ 1994г. Миома матки с 2009г. В 2013 г. – полип эндометрия. Слизистая цервикального канала матки типичного строения. Эндометрий с очаговой железистой гиперплазией. В январе 2016г. РДВМ по поводу гиперплазии эндометрия. Киста правого яичника с августа 2015г.

Данные объективного осмотра:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостенической конституции. Повышенного питания. Кожные покровы нормальной окраски, нормальной влажности, без высыпаний, тургор и целостность не нарушены. Подкожная жировая клетчатка выражена избыточно, однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены. Язык влажный, не обложен.Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Мышечная система развита удовлетворительно. Суставы внешне не изменены. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме, безболезненные.

Сердечно - сосудистая система: На лучевых артериях пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, частотой 68 в мин., нормального напряжения. Пальпоторно верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца ясные, ритмичные, чистые во всех точках аускультации. АД120/80 мм. рт.ст.

Дыхательная система: Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД 17 в мин. При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Пищеварительная система: При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется, перкуторные границы ее не увеличены, пальпация в проекции желчного пузыря без болезненна. При пальпации живота выслушиваются шумы перистальтики.

Мочевыделительная система: Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Поколачивания по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненное. Патологических выделений из влагалища нет.
Местный статус:

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, без патологических высыпаний.

P.S: Влагалище рожавшей, слизистая визуально не изменена. Шейка матки цилиндрическая, покрыта неизмененным эпителием, рубцово деформирована. Выделения светлые.

P.V:Шейка матки сформирована, наружный зев открыт. Матка в af, увеличена до7/8 недель беременности, фиброматозно изменена, подвижная, безболезненная. Придатки матки слева не увеличены, область их безболезненна при пальпации. Справа пальпируется округлой формы тугоэластичной консистенции подвижное образование диаметром около 4,0 см, безболезненное при исследовании. Своды свободные, глубокие.

Обоснование предварительного диагноза:

Показано хирургическое лечение – лапароскопия, 2-сторонняя аднексэктомия – в плановом порядке после дообследования.

Предварительный диагноз: Киста правого яичника.

План обследования:

Клинический анализ крови:

Гематокрит	0.41
СОЭ
Цвет. показатель	0.93
Тромбоциты
Эритроциты	4,2
Гемоглобин

Лейкоформула:

Палочкоядерные
Сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты

Биохимический анализ крови:

АЛТ

Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови:

Прямой билирубин	2.1
Общий билирубин	14.3

K, Na, ионизированный кальций:

K	4.2
Na
Ca	-

Общий анализ мочи:

Цвет	Соломенно – желтый
Реакция	6.0
Удельный вес	1.010
Белок	Не обнаружено
Эритроциты	25-30
Эпителий	4-6
Прозрачность	прозрачная
лейкоциты	8-10

Коагулограмма:

Протромбированный индекс
Фибриноген	2.01

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 57 уд/мин, умеренная синусовая брадикардия. Замедление внутрипредсердной проводимости.Умеренное нарушение процессов реполяризации переднее – перегородочной, верхушечной, боковой областей левого желудочка.

УЗИ органов малого таза: Признаки кисты правого яичника.

Ректороманоскопия: В просмотренном участке патологических включений нет. Слизистая чистая, гладкая. Складки выражены, хорошо расправляются. В области ануса умеренные геморроидальные узлы без воспаления. Хронический геморрой 2 степени, ремиссия.

Клинический диагноз :Киста правого яичника

Результаты объективного осмотра: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс 70 уд. В мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 125/75 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Язык влажный, слегка обложен у корня беловатым налетом. Живот правильной формы, не вздут, симметрично участвует в акте дыхания , при пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах, в области послеоперационной раны. Повязка сухая, лежит хорошо. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочится самостоятельно, диурез достаточный. Выделения из влагалища сукровичные скудные. Пальпация по ходу сосудистых пучком обеих нижних конечностей безболезненная.

Операция, послеоперационный период – без осложнений. Получала симптоматическую терапию послеоперационного периода. В результате лечения наступило выздоровление. В удовлетворительном состоянии выписана из отделения под наблюдение гинеколога ж/к, поликлиники по месту жительства.

Санкт – Петербургский Медико - социальный институт

Кафедра акушерства и гинекологии

Клиническая история болезни

Веселова Светлана Михайловна

Возраст:49лет

Диагноз: Киста правого яичника

Куратор: студент 5 курса, 502 группы

Пирогов Антон Олегович

Преподаватель: к.м.н. , доцент

Рябинин Геннадий Борисович

Санкт – Петербург 2016 год