Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ярославский государственный педагогический университет им. К.Д. Ушинского»
Лицензия на право ведения образовательной деятельности № 2284 от 22.07.2016, выданная Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
Свидетельство о государственной аккредитации № 2989 от 20.02.2019, выданное Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
Ректору ЯГПУ им.К.Д.Ушинского
Груздеву М. В.
от
Фамилия:
Дыкин
Гражданство:
РОССИЯ
Имя:
Артём
Документ удостоверяющий личность:
Отчество:
Васильевич
Паспорт РФ
Дата рождения:
23.10.1992
серия:
№
Место рождения:
Когда и кем выдан: 14.06.2013 Отделом УФМС России по Ярославской области в гор. Ростове
Почтовый адрес и (или) электронный адрес:
РОССИЯ, 150507, Ярославская обл, Ярославский р-н, , Ивняки п, Новоселов ул, дом 2, кв. 16, dykin92@list.ru
Прошу допустить меня к участию в конкурсе на выбранные направления подготовки/профили (специальности) программ бакалавриата:
№ п.п.
Направление подготовки / профиль (специальности)
Форма обучения*
Основание приема**
44.03.01 Педагогическое образование / Физическая культура и спорт
Заочная
на места в пределах особой квоты
* Для каждого направления подготовки (специальности) указать форму обучения: заочная, очная, очно-заочная.
** Для каждого направления подготовки (специальности) указать основание приема: на места в пределах особой квоты; на места в пределах целевой квоты; на места в рамках контрольных цифр за вычетом особой квоты и целевой квоты; по договору об образовании.
Сведения о сдаче ЕГЭ и его результатах1:
№ п.п.
Наименование предмета
ЕГЭ (баллы)
Наименование и номер документа
Сведения о намерении участвовать в конкурсе по результатам общеобразовательных вступительных испытаний, проводимых ЯГПУ им.К.Д.Ушинского самостоятельно (с указанием оснований для участия в конкурсе по результатам таких вступительных испытаний и перечня вступительных испытаний)2, сведения о необходимости создания для поступающего специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с его ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью:
№ п.п.
Наименование предмета
Основание допуска
Специальные условия
Общая физическая подготовка
Русский язык
Обществознание
О себе сообщаю следующее: Отношусь к числу лиц, указанных в части 3.1 статьи 5 или статье 6 Федерального закона № 84-ФЗ "Об особенностях правового регулирования отношений в сфере образования в связи с принятием в Российскую Федерацию Республики Крым и образованием в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и города федерального значения Севастополя и о внесении изменений в Федеральный закон "Об образовании Российской Федерации" ДА/НЕТ
(Нужное подчеркнуть)
Сведения об образовании и документе установленного образца: Начальное профессиональное 2012 Ростовский политехнический техникум Аттестат/диплом серия, № 76НПА 0008232 выданный 29.06.2012
Сведения о наличии или отсутствии особых прав (при наличии особых прав - с указание сведений о документах, подтверждающих наличие таких прав)3: Участник боевых действий Удостоверение Серия БД № 140956 от 06.06.2017 Министерство обороны Российской Федерации
Сведения о наличии или отсутствии индивидуальных достижений (при наличии с указанием сведений о них):
Сведения о наличии или отсутствии потребности в предоставлении места для проживания в общежитии в период обучения: НЕТ
Способ возврата поданных документов (в случае непоступления на обучение и в иных случаях): Веб
В случае поступления на обучение на места в рамках контрольных цифр в соответствии с двумя или более подпунктами пункта 69 Порядка приема на обучение по образовательным программам высшего образования - программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры, утвержденного приказом Министерства образования и науки РФ от 14 октября 2015 г. №1147, указать в какую организацию подано (будет подано) заявление о согласии на зачисление .4
"
"
августа
г.
(Подпись поступающего)5
Ознакомлен(а) с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложением)
____________________ (Подпись поступающего)
Ознакомлен(а) с копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложением)
____________________ (Подпись поступающего)
Ознакомлен(а) с информацией о предоставляемых поступающим особых правах и преимуществах при приеме на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета
____________________ (Подпись поступающего)
Ознакомлен(а) с датами завершения приема заявлений о согласии на зачисление
____________________ (Подпись поступающего)
Ознакомлен(а) правилами приема, утвержденными ЯГПУ им. К.Д. Ушинского, в том числе с правилами подачи аппеляции по результатам вступительных испытаний, проводимых ЯГПУ им. К.Д. Ушинского самостоятельно
____________________ (Подпись поступающего)
Согласен(на) на обработку своих персональных данных
____________________ (Подпись поступающего)
Ознакомлен(а) с информацией о необходимости указания в заявлении о приеме достоверных сведений и представления подлинных документов
____________________ (Подпись поступающего)
Подтверждаю отсутствие у меня диплома бакалавра, диплома специалиста, диплома магистра6
____________________ (Подпись поступающего)
Подтверждаю отсутствие у меня диплома специалиста, диплома магистра (за исключением поступающих, имеющих высшее профессиональное образование, подтверждаемое присвоением им квалификации "дипломированный специалист")7
____________________ (Подпись поступающего)
Подтверждаю одновременную подачу заявлений о приеме не более чем в 5 организаций высшего образования, включая ЯГПУ им. К.Д. Ушинского8
____________________ (Подпись поступающего)
Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании особого права только в ЯГПУ им. К.Д. Ушинского9
____________________ (Подпись поступающего)
Обязуюсь не позднее дня завершения приема заявлений о согласии на зачисление представить свидетельство о признании иностранного образования10
____________________ (Подпись поступающего)
Обязуюсь не позднее дня завершения приема заявлений о согласии на зачисление представить документ иностранного государства об образовании с легализацией или апостилем11
____________________ (Подпись поступающего)
При подаче заявления о приеме поступающим представлены:
1. Паспорт РФ
2. Диплом о среднем профессиональном образовании
3. Удостоверение
4. Заявление
Ссылки: 1 При поступлении на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета 2 При поступлении на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета 3 При поступлении на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета 4 Не заполняется, если поступающий одновременно с подачей заявления о приеме подает заявление о согласии на зачисление с приложением оригинала документа об образовании установленного образца. 5 Здесь и далее при подаче заявления доверенным лицом ставится подпись доверенного лица. 6 Указывается при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр по программам бакалавриата, программам специалитета. 7 Указывается при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр по программам магистратуры. 8 Указывается при поступлении на обучение по программам бакалавриата, программам специалитета. 9 При поступлении на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета на места в рамках контрольных цифр на основании особых прав, указанных в пункте 33 Порядка и в подпункте 1 пункта 37 Порядка приема на обучение по образовательным программам высшего образования - программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры, утвержденного приказом Министерства образования и науки РФ от 14 октября 2015 г. № 1147. 10 Указывается, если поступающий при подаче документов не представил документы, которые представляются согласно пункту 72.1 Порядка приема на обучение по образовательным программам высшего образования - программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры, утвержденного приказом Министерства образования и науки РФ от 14 октября 2015 г. № 1147. 11 Указывается, если поступающий при подаче документов не представил документы, которые представляются согласно пункту 72.1 Порядка приема на обучение по образовательным программам высшего образования - программам бакалавриата, программам специалитета, программам магистратуры, утвержденного приказом Министерства образования и науки РФ от 14 октября 2015 г. № 1147.
Заполняется работником приемной комиссии ЯГПУ им. К.Д. Ушинского
