Ситуационные задачи. Задача 1

Тема №16:Акушерские кровотечения во время беременности и в родах (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, разрыв матки).

Ситуационные задачи

Задача 1

Беременная 29 лет, доставлена 28.06 в 17:00 в роддом машиной скорой медицинской помощи.

Жалобы при поступлении:на кровянистые выделения из половых путей в течение 30 минут, незначительные боли внизу живота и пояснице тянущего характера с 15 часов.

Из анамнеза:Последняя менструация 26-29 сентября, настоящая беременность четвертая. Первые две - закончилась медикаментозным абортом до 12 недель беременности, без осложнений. Третья - преждевременными родами в сроке 34 недели 5 лет назад, послеродовый период осложнился эндометритом (лечение в гинекологическом отделении). На учете по беременности с 26 недель. В сроке 20 и 24 недели беременности были скудные мажущие кровянистые выделения из половых путей, за медицинской помощью не обращалась. Перинатальный скрининг не проходила. От ультразвукового метода исследования в сроке 30-34 недели отказалась.

При объективном осмотре:Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной эластичности и влажности. АД 120/80 и 110/80 мм.рт.ст., ЧСС 80 уд/мин. Отеков нет. Стул, мочеиспускание в пределах нормы.

Акушерский статус: матка при пальпации слегка тонизирует. Предлежащая часть плода определяется нечетко, сердцебиение приглушенное, ритмичное 180 уд/мин, определяется справа ниже пупка. ОЖ - 92 см, ВДМ - 38 см. Размеры таза 25х28х31х20.

На подкладной пятно алой крови.

Пациентка была дообследована:

УЗИ беременных(плацентометрия + цервикометрия): преимущественная локализация плаценты передняя, левая боковая, 10 мм от внутреннего зева. Толщина плаценты 38 мм. Структура не изменена. Степень зрелости 3. Длина шейки матки 2 см. Цервикальный канал на всем протяжении 1,5 см.

ОАК:Эр 2,8×10¹²/л, НВ-82г/л, Tr-150×10⁹/л, L-6×10⁹/л, СОЭ 32-мм/ч, L-формула: эозинофилы-0, палочки-1, сегменты-68, моноциты-4, лимфоциты-27.

Биохимический анализ крови:Общий белок-65 г/л, глюкоза-4.8 г/л, АСТ-15 ед/л, АЛТ- 12 ед/л.

Коагулограмма:АЧТВ-40 сек, ПТИ-100%, фибриноген А-4,5 г/л.

ОАМ:рН-кислая, цвет-с/желтый, прозрачность - прозрачная, удельный вес-1016, белка нет, сахар отрицательный, плоский эпителий единичный.

Мазок на флору:рН-кислая, L-8-10 в п/з, микрофлора - палочковая, обильно, gN, tr не обнаружены.

1. Сформулировать диагноз.

2. Определить тактику ведения пациентки.

Ответ:

1. Основной диагноз: Беременность 4-я, одноплодная, срок 39+2недели, головное предлежание, 2 позиция (Z34.8).

Осложнение: Низкое предлежание плаценты (O44.1), маточное кровотечение (N93.9), постгеморрагическая анемия средней степени тяжести (D62), гипоксия плода (O36.3)

2. Экстренное родоразрешение путем кесарево сечения (О82.1)

Задача 2

Женщина 29 лет, самостоятельно обратилась в приемное акушерское отделение с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью в 13 час 31.12.

Жалобы при поступлении:Схваткообразные боли внизу живота, которые начались с 8 часов, воды не отходили.

Из анамнеза:Последняя менструация с 30 марта по 4 апреля, настоящая беременность вторая. Первая беременность завершилась самопроизвольными родами без осложнений в сроке 39 недель (родилась девочка с массой тела 3900 гр.).

В женской консультации стоит на учете по беременности состоит с 10 недель. В последние два месяца появились отеки на ногах и лице.

При объективном осмотре:Состояние при поступлении удовлетворительное. Отеки на ногах и лице. Температура тела 36,6 ⁰С, ЧСС - 90 уд/мин., АД 140/95, 142/91 мм. рт. ст. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд/мин. Окружность живота 105 см, высота стояния дна матки над лоном 34 см. Размеры таза: 26-29-30-21 см.

P.V.: шейка матки сглажена, раскрытие зева на 3-4 см, плодный пузырь цел. Высоко предлежит головка над входом в таз. Мыс не достижим, деформаций таза нет.

В процессе наблюдения за роженицей развилась хорошая родовая деятельность. Начались потуги. Головка большим сегментом во входе в малый таз, в небольшом количестве отошли околоплодные воды, окрашенные кровью. Сердцебиение плода 180 уд/мин, аритмичное. Роженица жалуется на усиление болей в области живота, преимущественно слева. Пальпация живота в этом месте болезненная. Матка в гипертонусе. Между схватками полностью не расслабляется. Появилась бледность кожных покровов, легкое головокружение. ЧСС - 105 уд/мин., АД - 98/69- 93/61 мм.рт.ст.

P.V.: полное открытие маточного зева, плацентарная ткань и пуповинный канатик не определяется. Сагиттальный шов в правом косом размере выхода из малого таза, малый родничок слева спереди ближе к лонному сочленению.

Данные обследования:

ОАК:Эр 2,6×10¹²/л, НВ-70г/л, Tr-100×10⁹/л, L-6×10⁹/л, СОЭ 32-мм/ч, L-формула: эозинофилы-0, палочки-1, сегменты-70, моноциты-4, лимфоциты-29.

Биохимический анализ крови:Общий белок-57 г/л, альбумины глюкоза-4.8 г/л, АСТ-30 ед/л, АЛТ- 32ед/л.

ОАМ:рН-кислая, цвет-с/желтый, прозрачность - прозрачная, удельный вес-1016, белк 0,7 г/л, сахар отрицательный, плоский эпителий единичный.

1. Сформулировать диагноз.

2. Определить тактику ведения пациентки.

Ответ:

1. Основной диагноз: Беременность, одноплодная, 2-я, срок 39+3 недели, головное предлежание, 1 позиция, передний вид, 2 период родов (Z34.8)

Осложнение: Артериальная гипертензия (О10), отечный синдром(О12.0), преэклампсия легкой степени тяжести (О14.0), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (О45.0), маточное кровотечение (N93.9), постгеморрагическая анемия средней степени тяжести (D62), гипоксия плода (O36.3).

2. Экстренное родоразрешение путем ваккум-экстракции (О81.5).

Для профилактики судорожного синдрома - магния сульфат: 4-6 г стартоваядоза (в пересчете на сухой остаток), или 16-20 мл 20%, струйно в/в 10-15 мин.

Задача 3

Беременная 18 лет, поступила в роддом в 8 ч на машине скорой помощи, в экстренном порядке 30.04.

Жалобы при поступлении:Жалобы на резкие боли внизу живота и слабость в течение последнего часа, кровянистые выделения из половых путей.

Из анамнеза:Менструации с 13 лет, по 5 дней, через 30 дней, регулярные, умеренные, половая жизнь с 17 лет. Последняя менструация 25-29 августа. Беременность первая, вне брака. С 30-недельного срока проходила стационарное лечение в отделении патологии беременности по поводу умеренной преэклампсии (суточная протеинурия до 0,1 г/л, АД 144/90 мм.рт.ст. и 142/88 мм.рт.ст). Две недели назад самовольно ушла из стационара. В женскую консультацию на прием не явилась. Был осуществлен патронаж по месту жительства женщины – дверь никто не открыл.

При объективном осмотре:Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые бледные, отеки голеней. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный АД 90/50 мм.рт.ст. и 90/50 мм.рт.ст., Ps 120 в мин.
Живот увеличен в объеме за счет беременной матки ОЖ 82 см, ВДМ 36 см. Матка овальной формы, плотная, не расслабляется. Положение плода продольное. Предлежащая часть плода не определяется из-за гипертонуса матки, сердцебиение приглушено, ритмичное 100 уд/мин, определяется слева ниже пупка.

P.V.: Шейка матки сформирована, длиной 3 см, цервикальный канал пропускает один палец, предлежащая часть плода - плотная, округлая над входом в малый таз. Плодный пузырь цел. Выделения из половых путей алые, умеренные.

Данные обследования:УЗИ беременных (плацентометрия): плацента по задней стенке матке в дно, мелкокистозные изменения, ретроплацентарная гематома 5x10 см.

1. Сформулировать диагноз.

2. Определить тактику ведения пациентки.

Ответ:

1. Основной диагноз: Беременность 1-я, одноплодная, срок – 35+3 недели, затылочное предлежание, первая позиция (Z34.0).

Осложнение: Артериальная гипертензия (О10), отечный синдром (О12.0), преэклампсия легкой степени тяжести (О14.0), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (О45.0), маточное кровотечение (N93.9).

2. Экстренное родоразрешение путем кесарево сечения (О82.1)

Задача 4

Беременная 32 года пришла на прием к акушеру-гинекологу по участку после УЗИ беременных 2 скрининг (20.11.)

Жалобы при поступлении: не предъявляет. Шевеление плода ощущает хорошо.

Из анамнеза:Последняя менструация 13-18 июля, настоящая беременность первая. На учете по беременности состоит в женской консультации с 11 недель.

Из гинекологических заболеваний: первичное бесплодие, миома матки в течение 3-х лет

Из соматической патологии: хронический цистит с обострениями 4 раза в год.

При объективном осмотре:Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной эластичности и влажности. Отеков нет. АД 120/80 и 110/80 мм.рт.ст., ЧСС 80 уд/мин. Отеков нет. Стул, мочеиспускание в пределах нормы.

Акушерский статус: тело матки в нормотонусе. ОЖ - 88 см, ВДМ - 20 см.

Пациентка была дообследована:

УЗИ беременных(плацентометрия + цервикометрия): преимущественная локализация плаценты задняя стенка. Толщина плаценты 20 мм. Степень зрелости – 0. Нижний синус плаценты выше внутреннего зева на 20 мм. Структура плаценты однородная. Количество околоплодных вод в норме. Длина цервикального канала 45 мм. Внутренний зев сомкнут.

Данные обследования:

ОАК:Эр 3,2×10¹²/л, НВ-106 г/л, Tr-230×10⁹/л, L-9×10⁹/л, СОЭ 32-мм/ч, L-формула: эозинофилы-0, палочки-1, сегменты-65, моноциты-2, лимфоциты-32.

Биохимический анализ крови:Общий белок-65 г/л, глюкоза-4.9 г/л, АСТ-15 ед/л, АЛТ- 12 ед/л.

Коагулограмма:АЧТВ-40 сек, ПТИ-100%, фибриноген А-4,5 г/л.

1. Сформулировать диагноз.

2. Определить тактику ведения пациентки.

Ответ:

1. Основной диагноз: Беременность 1-я, одноплодная, срок 18+4недели (Z34.0).

Осложнение : низкое предлежание плаценты (O44.1), анемия легкой степени тяжести (О99.0).

Сопутствующий диагноз: Хронический цистит (N30.1), миома матки (D25.0), первичное бесплодие (N97.8)

2. Наблюдение за беременной в амбулаторных условиях в женской консультации.