Лекция №15. Тема: Сестринский процесс при механической травме

Лекция №15

Тема: Сестринский процесс при механической травме

1. Понятие о травмах и травматизме. Профилактика травматизма. Организация травматологической службы

2. Классификация механических травм. Признаки основных видов закрытых механических травм: ушиба, перелома, вывиха, растяжения, синдрома длительного сдавления.

3. Травматический шок.

4. Принципы оказания доврачебной помощи при закрытых механических травмах. Объем мероприятий и порядок их осуществления при ушибе, вывихе, переломах, синдроме длительного сдавления, травматическом шоке.

Травматология - наука о повреждениях.

Травма - это воздействие на организм внешнего фактора, вызывающего в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией.

Травматизм - совокупность травм, поражающих при определенных обстоятельствах одинаковые группы населения. Травматизм делится на производственный и непроизводственный.

При производственной травме предприятие полностью оплачивает расходы по лечению пострадавшего, с первого дня пострадавшему выписывается лист нетрудоспособности со 100% оплатой, в случае необходимости специальная пенсия и компенсация. Производственной считается травма, полученная на рабочем месте при исполнении служебных обязанностей, а также по дороге на работу и домой.

При непроизводственной травме лист нетрудоспособности выдается с шестого дня, и оплачивается он в соответствии с принятыми в отрасли правилами: стаж работы, должность и прочее.

Организация травматологической помощи

Оказание травматологической помощи складывается из следующих звеньев: первая медицинская помощь, амбулаторное стационарное лечение, реабилитация. Оказание первой медицинской помощи проводится врачом, средним медицинским персоналом или другими людьми в порядке само- и взаимопомощи. В этом случае важна роль санитарно-просветительской работы среди населения. Навыками оказания медицинской помощи должны владеть все, особенно представители милиции, пожарной службы, военнослужащие, водители транспортных средств.

При оказании первой медицинской помощи на месте происшествия необходимо провести транспортную иммобилизацию, обезболивание, наложить повязку, остановить кровотечение и провести базовую сердечно-легочную реанимацию. Для оказания квалифицированной медицинской помощи пострадавшего доставляют в лечебное учреждение. При транспортировке пострадавшего необходимо правильно уложить его и быстро доставить в травмпункт или травматологическое отделение.

Амбулаторное лечение травматологического больного производится в специализированных травматологических пунктах. Здесь проводят рентгенологическое исследование, первичную хирургическую обработку ран, наложение обычных и гипсовых повязок, а также комплексное лечение и долечивание пострадавших после выписки из стационара.

Стационарное лечение травматологических больных осуществляется в специализированных отделениях городских и районных больниц, в клиниках при кафедрах травматологии и ортопедии медицинских вузов, в НИИ травматологии и ортопедии.

Большую роль играет реабилитация пострадавшего. Реабилитация проводится в травматологических стационарах, травматологических пунктах, поликлиниках по месту жительства пациентов, специальных реабилитационных центрах и санаториях, где проводится восстановление утраченных функций.

Классификация повреждений

Ушибом называется закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности.

Причиной ушиба может быть падение с небольшой высоты или несильный удар. Ушибы бывают поверхностные и внутренних органов.

Основными клиническими проявлениями при ушибе являются боль, отек мягких тканей, гематома и нарушение функции поврежденного органа. Нарушение функции поврежденного органа при ушибе происходит обычно не сразу, а по мере нарастания отека и гематомы. Пациент жалуется на ограничение активных движений, связанное с болевым синдромом. Пассивные движения обычно сохранены.

При оказании первой помощи необходимо наложить давящую повязку и холод. Лечение проводится амбулаторное. В первый день, для уменьшения отека мягких тканей и гематомы, применяется холод или хлорэтилом обрабатывается место ушиба. На область сустава накладывается иммобилизационная мягкая бинтовая повязка. Для уменьшения гематомы можно наложить давящую повязку. Для уменьшения отека применяется возвышенное положение конечности и троксевазиновая мазь. После уменьшения отека и гематомы (2-3 день) применяются тепловые процедуры: сухое тепло, ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапия.

Растяжением называется повреждение тканей с частичными разрывами при сохранении анатомической целостности. Растяжение обычно встречается при резком или внезапном движении.

Чаще повреждаются связки и сухожилия, но могут и мышцы, фасции, нервы. Клиническая картина при растяжении напоминает ушиб, но все симптомы наиболее выражены. При оказании первой помощи необходимо наложить иммобилизационную повязку и холод. Лечение проводится амбулаторное: покой для конечности, холод с последующими тепловыми процедурами.

Разрывом называют закрытое повреждение тканей или органа с нарушением их анатомической целостности. Сильное растяжение тканей может вызвать их разрыв. Обычно повреждаются связки, сухожилия, мышцы, фасции, нервы.

Разрыв связок. Разрыв связок бывает, как самостоятельное повреждение, так и в сочетании с вывихом или переломом костей. Чаще всего повреждаются связки голеностопного и коленного суставов. При этом появляются сильная боль, отек мягких тканей, гемартроз и ограничение функции сустава. Гемартроз (наличие крови в суставе) определяется с помощью симптома баллотирования в суставе или при рентгенографии (расширение суставной щели). При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить транспортную шину и холод, провести обезболивание.

Лечение заключается в наложении гипсовой лонгеты на 2-3 недели с последующим постепенным восстановлением нагрузки на сустав с помощью лечебной физкультуры, также необходимо физиолечение. При гемартрозе проводятся пункции сустава. Иногда при разрыве связок проводится оперативное лечение.

Разрыв мышцы. Разрыв мышцы может быть при быстром сильном сокращении или сильном ударе по сокращенной мышце. При повреждении появляется сильная боль, нарастающая гематома, отек мягких тканей, утрата функции мышцы, пальпаторно определяется дефект (щель) в мышце. При оказании медицинской помощи необходимо наложить давящую повязку, холод, иммобилизационную шину, обезболить одним из способов. Лечение проводится в травматологическом отделении стационара. При неполном разрыве - наблюдение, холод на место повреждения, наложение гипсовой лонгеты на 2 недели. С 3-4 дня показаны физиотерапевтические процедуры, после снятия гипсовой лонгеты - лечебная физкультура. При полном разрыве мышц - оперативное лечение (сшивание мышц), наложение гипсовой повязки на 2-3 недели. После снятия гипса - физиопроцедуры и лечебная физкультура.

Разрыв сухожилия. Наиболее часто встречается разрыв сухожилий разгибателей пальцев кисти, ахиллова сухожилия, длинной головки двуглавой мышцы плеча. При разрыве сухожилия появляется боль, отек мягких тканей, выпадение функции соответствующей мышцы (сгибателя или разгибателя) при сохранении пассивных движений.

При первой помощи проводится иммобилизация шиной, обезболивание, накладывается холод. Лечение разрывов сухожилия оперативное: сшивание сухожилия и наложение гипсовой повязки на 2-3 недели с последующим физиотерапевтическим лечением.

Разрыв фасций. При разрыве фасций появляются боль, отек мягких тканей, пальпируемая мышечная грыжа. При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить давящую повязку, холод, иммобилизационную шину. Лечение разрыва фасций только оперативное: сшивание фасции, соблюдение покоя и физиопроцедуры.

Разрыв нерва. При разрыве нерва наблюдается потеря чувствительности и движения по ходу поврежденного нерва. При оказании первой медицинской помощи необходимо наложить холод и иммобилизационную шину. Лечение разрыва нерва только оперативное: сшивание поврежденных концов нерва и наложение гипсовой повязки с последующей лечебной физкультурой и физиопроцедурами.

Вывихом называется чрезмерное смещение суставных поверхностей, образующих сустав, которое сопровождается разрывом суставной сумки, повреждением связочного аппарата, мышц, сосудов. Вывихи делятся на полные и неполные, врожденные и приобретенные, патологические и травматические, осложненные и неосложненные. Неполные вывихи или подвывихи - неполное смещение суставных поверхностей. Врожденные вывихи - нарушение развития какого-либо сустава. Патологические вывихи - нарушение суставных поверхностей вследствие заболеваний, таких как опухоль, туберкулез, остеомиелит.

Травматические вывихи могут быть открытыми и закрытыми. Открытые вывихи являются показанием к оперативному лечению. Вывихи возникают вследствие падения на вытянутую или согнутую конечность, удара при фиксированной конечности, чрезмерного сокращения мышц. Клинически вывих проявляется болевым синдромом, деформацией в области сустава, изменением оси конечности и конфигурации сустава, вынужденным положением конечности, изменением длины конечности, пальпацией суставных концов, отсутствием активных движений в суставе. При пассивных движениях отмечается пружинящее сопротивление. При диагностике обязательно проводится рентгенологическое обследование.

При оказании первой медицинской помощи необходимо провести обезболивание, иммобилизацию конечности с помощью шины или косыночной повязки, приложить холод и произвести госпитализацию в травматологическое отделение или в травмпункт. После рентгенологического обследования проводится вправление вывиха под местной или общей анестезией, иногда с применением миорелаксантов для расслабления мышц. После вправления обязательно повторяется рентгенологическое обследование и накладывается гипсовая повязка. После снятия гипсовой повязки назначаются физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура. Показанием к оперативному лечению служат: открытый вывих, вывихи с разрывом мягких тканей, застарелые невправимые и привычные вывихи.

Переломы

Переломом называют нарушение целостности кости.

Классификация переломов:

1. По происхождению переломы делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные бывают при пороках развития плода. Приобретенные делятся на травматические и патологические. Патологические переломы происходят при таких заболеваниях, как метастазы злокачественных опухолей, туберкулез, остеомиелит.

2. По наличию повреждений мягких тканей переломы делятся на открытые, закрытые и огнестрельные.

3. По характеру повреждения кости переломы бывают полными и неполными. К неполным переломам относятся трещины, поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки», краевые, дырчатые.

4. По направлению линии перелома выделяют поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, вколоченные, компрессионные.

5. По наличию смещения костных отломков относительно друг друга переломы бывают со смещением и без смещения. Смещение может быть по ширине, длине, под углом и ротационное.

6. По повреждению отдела кости переломы делятся на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

7. По количеству переломов могут быть одиночными и множественными.

8. По развитию осложнений выделяют осложненные и неосложненные переломы. Могут быть осложнения, такие как травматический шок, жировая эмболия, повреждение внутренних органов, кровотечение, повреждение нервов, развитие раневой хирургической инфекции.

9. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата выделяют простые и сложные переломы. При простых переломах идет нарушение одной кости, а при сложных перелом сопровождается разрывом связок, капсулы, вывихом или смещением костных обломков.

10. По наличию сочетания перелома с другими повреждениями. Например: перелом кости, разрыв органа, ожог тканей, сотрясение головного мозга.

Клинические симптомы делятся на абсолютные и относительные. Абсолютные - это симптомы, выявление хотя бы одного из них является достаточным для постановки диагноза. К абсолютным симптомам относятся:

- патологическая подвижность, определяющаяся вне зоны сустава;

- крепитация костных обломков, определяющаяся при пальпации или аускультации в месте перелома;

- деформация по оси конечности (изменение конфигурации, ротация, удлинение или укорочение конечности, а также пальпация смещения костных обломков).

К относительным клиническим симптомам относятся:

- боль, которая носит постоянный характер и усиливается при движении и при нагрузке по оси;

- гематома в месте перелома;

- отек мягких тканей;

- вынужденное положение конечности;

- нарушение функции конечности (болезненны сгибания и разгибания, не может встать с опорой на конечность, оторвать ее от поверхности постели).

Перелом может осложниться травматическим шоком, острой кровопотерей при открытом переломе, повреждением внутренних органов.

При оказании первой медицинской помощи необходимо провести остановку кровотечения (если это открытый перелом) путем наложения жгута или закрутки, обработать раны и наложить асептические повязки, провести обезболивание (ввести анальгетики, сделать футлярную блокаду), наложить иммобилизационные шины, холод на место перелома, провести противошоковую терапию. После оказания первой помощи пациента в положении лежа на носилках госпитализируют в травматологическое отделение или в травмпункт.

С целью диагностики обязательно проводится рентгенологическое обследование поврежденной конечности в двух или трех проекциях.

В лечении при смещении костных отломков проводят их репозицию (установка их в анатомически правильное положение).

Общее лечение при переломе носит общеукрепляющий характер: покой, тщательный уход за поврежденной конечностью, антибиотикопрофилактика, полноценное питание, витаминотерапия, введение препаратов кальция, коррекция сосудистых нарушений, иммунокоррекция и профилактика осложнений.

Синдромом длительного сдавления, или краш-синдромом, называется патологическое состояние, обусловленное длительным сдавлением мягких тканей (более 2 часов). Этот синдром развивается после ликвидации воздействия механического фактора, когда пострадавшего извлекают из под обломков разрушенного здания, металлических конструкций или снятия какого-либо сдавления.

В клинике выделяют 3 периода:

- ранний;

- промежуточный;

- поздний.

Первый период характеризуется шоковым состоянием: сначала появляется беспокойство, потом заторможенность, выражена бледность кожных покровов, пульс учащен, артериальное давление падает. В области сдавления после освобождения отмечается бледность кожи, нарастающий отек, нарушение чувствительности, сильная боль, появление участков багрово-синюшного цвета и пузырей с серозным и геморрагическим содержимым.

Пострадавшие жалуются на сильную распирающую боль, слабость, озноб, тахикардию.

Во второй период (на 2-3 день) появляется картина почечной недостаточности: ухудшается общее состояние, начинается жажда, рвота, боли в пояснице, желтушность кожных покровов, спутанное сознание, резкое снижение количества мочи, моча становится бурого цвета. В области сдавления появляется плотный отек, синюшный цвет кожи, гнойное содержимое из вскрывшихся пузырей, пульсации сосудов на периферии нет.

В третий период (через 2-3 недели) при благоприятном течении заболевания после отторжения некротических тканей и восстановления жизнеспособности оставшейся ткани наступает выздоровление. При осложнении развивается сепсис, гангрена конечности, трофические язвы.

При оказании первой медицинской помощи необходимо до освобождения сдавления на конечность наложить жгут выше места сдавления и провести противошоковую терапию (ввести обезболивающие препараты, кордиамин, полиглюкин). Сразу после освобождения сдавленного участка на него накладывается эластический бинт, транспортная иммобилизационная шина, холод, и проводится госпитализация в реанимационное отделение. При поступлении в стационар проводится противошоковая, дезинтоксикационная и антибактериальная терапии. Местно проводится обработка ран, гипотермия (2-3 дня холод на участок сдавления), рассечение кожи и мягких тканей в области плотного отека, новокаиновые блокады. При развитии гангрены - ампутация конечности.

Травматический шок

Термином «шок» обозначают клинический симптомокомплекс, возникающий при тяжелых повреждениях или заболеваниях и характеризующийся крайне тяжелым состоянием пациентов, расстройством кровообращения, нарушением функций ряда важных органов и снижением жизнедеятельности организма в целом.

Травматический шок возникает в результате переломов костей, размозжения мягких тканей, раздавливания и тяжелых ушибов их, повреждений внутренних органов, внешних и внутренних кровотечений, обширных кровоизлияний в результате травмы, ожогов и отморожений, воздействия электрического тока и других внешних повреждающих факторов.

Клиническая картина

В течение травматического шока выделяют две фазы - эректильную и торпидную.

Эректильная фаза наступает сразу после травмы, является результатом преобладания процессов возбуждения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, пульс частый, артериальное давление нормальное или несколько повышено. Пациент обычно в сознании (при тяжелых поражениях мозга сознание утрачено), беспокоен, пытается куда-то идти, нанося при этом себе дополнительную травму, так как болевые ощущения притуплены.

Торпидная фаза наступает вслед за эректильной. Она характеризуется общей заторможенностью, вялой реакцией на внешние раздражители, безразличием и прострацией при сохраненном сознании. Пациент бледен, пульс частый и малый, тоны сердца становятся глухими, артериальное давление падает до 60-40 мм рт.ст. (систолическое). Кожа покрыта холодным липким потом, температура тела снижается. Дыхание может быть шумным и глубоким или отмечается дыхательная недостаточность, требующая срочного перевода пациента на искусственную вентиляцию легких. Нарушается функция всех органов и систем, в том числе и почек: возникает олиго- или анурия. Нарастает кислородное голодание тканей за счет нарушения микроциркуляции.

Тяжесть шока определяется не только обширностью травмы, но и ее локализацией. Способствуют развитию шока или отягощают его следующие факторы: охлаждение, истощение, усталость, бессонница, анемия, депрессия, кровопотеря. В зависимости от величины артериального давления и общего состояния пациента различают 4 степени шока.

I степень: общее состояние ближе к удовлетворительному, артериальное давление 90-100 мм рт. ст. Дыхание ровное, 20-22 в 1 мин. Ориентировочная кровопотеря до 1 литра.

II степень: общее состояние средней тяжести, бледность, заторможенность, холодный пот, частота пульса 120-140 уд/мин., нитевидный, артериальное давление 70-90 мм рт. ст. Дыхание учащенное, поверхностное. Ориентировочная кровопотеря до 1,5 литра.

III степень: общее состояние тяжелое, сознание затемнено, резко заторможено, частота пульса 120-160 уд/мин., артериальное давление 50-70 мм рт.ст. (минимальное не определяется). Дыхание поверхностное, резко учащенное. Резко понижен тонус мышц. Ориентировочная кровопотеря 2 литра и более.

IV степень: крайне тяжелое состояние, граничащее с терминальным, пульс нитевидный, счету не поддается, артериальное давление ниже 50 мм рт.ст.

Профилактика шока заключается в бережном и быстром оказании первой помощи пострадавшим (временная остановка кровотечения, иммобилизация при переломах), обезболивание, симптоматические средства, согревание пациента и возможно более быстрая транспортировка в стационар.

Оказание первой помощи при травматическом шоке представляет собой сложную задачу. Шок - динамический процесс, и без лечения более легкие формы шока переходят в тяжелые.

Наиболее важными мероприятиями первой помощи при травматическом шоке являются:

- Остановка кровотечения.

- Адекватная вентиляция легких.

- Обезболивание.

- Введение плазмозамещающих растворов.

- Наложение асептической повязки на зоны повреждения.

- Иммобилизация мест переломов.

- Адекватная щадящая транспортировка.

При первичном осмотре определяются не только тяжесть состояния пациента, но и характер травмы и необходимость оказания немедленной помощи. При этом в первую очередь необходимо выявить степень нарушения дыхания и гемодинамики и, по возможности, собрать аллергологический анамнез.

Если у пациента имеются признаки острой дыхательной недостаточности, вызванной аспирацией рвотными массами, инородными телами, западением языка, в виде общего беспокойства, резкого цианоза, потливости, западения грудной клетки и мышц шеи на вдохе, хриплого и аритмичного дыхания, следует в первую очередь обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо запрокинуть голову назад, вывести вперед нижнюю челюсть, очистить полость рта и носа от слизи, крови, рвотных масс, инородных тел. Если дыхание отсутствует, приступить к искусственной вентиляции легких. Врач решает вопрос о необходимости интубации трахеи и переводе пациента на ИВЛ (нарушение сознания, обширные повреждения головы, лица, шеи, травма грудной клетки, дыхательная недостаточность).

При травматических повреждениях с наличием кровотечения для его остановки применяется один из наиболее подходящих временных способов.

Для устранения или ослабления боли пострадавшим вводят наркотические анальгетики (за исключением черепно-мозговых травм и повреждений внутренних органов), проводят новокаиновые блокады зоны повреждения. Обязательна транспортная иммобилизация.

При сохранении сердечной деятельности нужно оценить состояние кровообращения (характеристика пульса, величина артериального давления, цвет и температура кожных покровов). Для устранения нарушений гемодинамики и восполнения ОЦК инфузионную терапию начинают проводить уже на месте происшествия или в машине скорой помощи во время транспортировки пациента. Необходимо сразу сделать забор 10-15 мл крови для определения группы крови и реакции на совместимость.

Инфузионную терапию начинают с переливания солевых (раствор Рингера, физиологический раствор хлорида натрия) и коллоидных растворов (реополиглюкин, желатиноль, полиглюкин).

После определения группы крови показано переливание плазмы крови, крови и эритроцитарной массы.

Параллельно проводят симптоматическую терапию, кислородотерапию.

Одновременно с первыми неотложными мероприятиями должна проводиться диагностика характера повреждений опорнодвигательного аппарата и внутренних органов, так как это оказывает влияние на порядок и объем лечебных мероприятий. Например, при разрыве печени или селезенки с внутрибрюшным кровотечением после минимальной стабилизации состояния пациента сразу берут в операционную, а противошоковую терапию продолжают во время операции.

В лечении травматического шока используют антибиотикотерапию для предупреждения развития нагноительных процессов и травматического сепсиса.

После выведения пациента из шока приступают к полной диагностике и коррекции всех выявленных повреждений.

Техника наложения транспортных шин

Транспортную иммобилизацию конечности проводят с помощью стандартных (табельных) шин, а при их отсутствии – подручными средствами.

Табельные шины делят на фиксационные и экстензионные. Первые (лестничные шины Крамера, пластмассовые, фанерные, пневматические шины) обеспечивают иммобилизацию, вторые (шина Дитерихса) – фиксацию и вытяжение.

Шины накладывают непосредственно на месте происшествия; переноска больного без шины в более удобное место недопустима. Перед шинизацией делают анестезию. Одежду и обувь не снимают, чтобы не наносить бол ному дополнительной травмы. Лестничную шину перед наложением моделируют на здоровой конечности пострадавшего или конечности оказывающего помощь. Конечности придают среднефизиологическое положение. Фиксируют не меньше двух суставов – выше и ниже перелома, а при травме плеча, бедра, плечевого и тазобедренного суставов – три сустава. Шину нельзя накладывать непосредственно на тело, концы ее не должны вдавливаться в ткани. Наложив шины, фиксируют их к конечности бинтами, косынками, платками. Шину Дитерихса закрепляют ремнями, пластмассовую – шнуруют наподобие ботинка.

Наложение шин должно быть щадящим, не травматичным. Грубой ошибкой является наложение коротких шин, не дающих надежной фиксации, тугое или слишком слабое их прибинтовывание, создание неправильного положения конечности.

При отсутствии табельных шин для иммобилизации применяют подручные средства.

При травмах верней конечности ее можно фиксировать фанерными планками, картоном, полой пиджака.

При переломах бедра накладывают две доски: по наружной поверхности от подмышечной ямки, по внутренней – от промежности, нижние концы их должны достигать стопы. При их закреплении вместо бинтов удобнее использовать 8-10 завязок: их подводят под больного, осторожно распределяют по конечности, прикладывают доски и фиксируют завязками. Аналогично осуществляют иммобилизацию перелома голени. Если нет никаких подручных средств, верхнюю конечность прибинтовывают к туловищу, нижнюю – к здоровой ноге.