Лекция №12. Тема: Деятельность медицинской сестры во время операции

Лекция №12

Тема: Деятельность медицинской сестры во время операции

1. Операция, определение. Виды и этапы хирургической операции.

2. Правила работы в операционной.

3. Этапы обработки операционного поля.

4. Положение пациента на столе при различных операциях.

5. Организация работы операционной сестры.

6. Классификация хирургического инструментария.

7. Наборы инструментов для различных хирургических вмешательств (аппендэктомия, ПХО, венесекция, трахеостомия, трепанация черепа, ампутация конечности, скелетное вытяжение, пункция плевральной полости, лапароцентез, вскрытие гнойника).

8. Правила подачи инструментов врачу. Техника безопасности при работе с инструментами.

Хирургическая операция – это мероприятие, осуществляемое посредством механического воздействия на ткани и органы больного с лечебной и диагностической целью. Большинство операций выполняется с лечебной целью. Если во время операции патологический процесс полностью ликвидируется, операция называется радикальной, например удаление желчного пузыря – холецистэктомия – при камнях в желчном пузыре, осложненных острым холециститом. Если патологический процесс не устраняется, но облегчается состояние больного и улучшается функция определенной системы органов, операция называется паллиативной, например наложение обходного желудочно-кишечного анастомоза при неоперабельном раке желудка.

Есть операции, задачей которых является обнаружение патологического процесса и определение его характера, - диагностические. К этим операциям относятся биопсии, пункции различных полостей организма, а также вскрытие полостей (лапаротомия, торакотомия), эндоскопические операции (лапароскопия, торакоскопия). Показанием к их выполнению служит невозможность определения наличия и характера патологического процесса специальными методами исследования.

Большинство радикальных хирургических операций выполняются в один этап, однако иногда выполнить в один этап операцию не представляется возможным. Тогда ее разделяют на два этапа и более. Например, при раке толстой кишки в случае развития кишечной непроходимости первым этапом выше места непроходимости накладывают колостому (выводят участок кишки на переднюю брюшную стенку), а затем после стабилизации состояния больного следующим этапом удаляют опухоль и восстанавливают непрерывность и проходимость кишки.

В ходе хирургической операции различают три этапа:

1) Оперативный доступ – манипуляция, посредством которой обнажают органы и ткани, являющиеся объектом хирургического вмешательства;

2) Основной момент (оперативный прием) – оперативное вмешательство на органе, имеющем патологические изменения;

3) Заключительный этап – восстановление тканей, разрушенных во время оперативного доступа.

Решающим этапом хирургического вмешательства считается основной момент операции. Действия хирурга, выполняемые на том или другом органе, лежат в основе названия всей операции (аппендэктомия – удаление червеобразного отростка слепой кишки, резекция желудка – удаление части желудка, гастростомия – наложение наружного свища на желудок).

Этапы обработки операционного поля

Принципы подготовки операционного поля:

- обработка широкой области, а не только зоны в проекции предстоящего разреза (для обеспечения дополнительной стерильности, в том числе в случаях, когда во время операции требуется внеплановое расширение операционного доступа);

- обработку операционного поля производят по принципу: «от центра к периферии» 1% раствором йодоната;

- более загрязненные участки обрабатывают в последнюю очередь;

- соблюдение правила Гроссиха-Филончикова - многократность обработки кожных покровов: обработка кожи перед ограничением операционного поля стерильным бельем; обработка непосредственно перед разрезом; по показаниям — обработка по ходу операции; обработка до и после наложения кожных швов.

Положение больного на операционном столе

Перед операцией важно правильно уложить больного на операционном столе. В зависимости от цели и вида операции выделяют несколько положений.

Горизонтальное положение на спине применяют наиболее часто, т.к. оно удобно для большинства операций на органах брюшной полости, грудной клетке, конечностях Пациента укладывают на операционный стол на плотный резиновый матрац, покрытый простыней, под голову кладут клеенчатую подушку. Ноги больного фиксируют выше колен специальными ремнями. Фиксация необходима для предупреждения падения и неожиданных движений больного, особенно во время наркоза. Если проводится наркоз, то руки укладываются на специальную подставку. Над изголовьем укрепляют дугу, которую закрывают стерильной простыней, чтобы защитить дыхательные пути от операционной раны.

При операциях на шее (трахеотомия, резекция щитовидной железы) под шею подкладывают валик, благодаря чему голова запрокидывается.

При операциях на желудке, поджелудочной железе, печени, желчных путях под поясницу подкладывают валик или возвышают ее специальными приспособлениями на операционном столе.

Положение больного на боку используется при ряде операций на грудной клетке. Руку больного фиксируют на специальной подставке. При операциях на почках подкладывают валик под поясницу. Ногу, лежащую сверху, сгибают в коленном и тазобедренном суставах, а другую, прилежащую к столу, выпрямляют.

Положение на животе применяется при операциях на позвоночнике, задней черепно-мозговой ямке, ягодицах. Голову больного укрепляют на специальной подставке или поворачивают набок.

Положение с опущенным головным концом – положение Тренделенбурга – применяется при операциях на органах малого таза. Наклон стола оставляет до 45⁰. Ножную секцию стола сгибают и к ней фиксируют ноги больного. В таком положении кишечник смещается в верхний отдел живота и не задевает операционного поля.

Промежностное (гинекологическое) положение используют при операциях на промежности, в заднем проходе. Больного укладывают так, что его ягодицы находятся на конце стола. Ноги приподнимают, разводят и укладывают на специальные подставки.

В интраоперативный период обязательно сестрой должна проводиться профилактика химических ожогов (осторожно применять йодсодержащие антисептики, подкладывать под бока стерильные пеленки, предупреждая затек антисептика под спину), термических ожогов при работе с электрохирургическими инструментами и аппаратами (проверять перед операцией работу самих аппаратов и надежно фиксировать пассивные электроды), внутрибольничной хирургической инфекции (строгое соблюдение принципов асептики и антисептики). Сестра ведет строгий учет салфеток, игл, лезвий, инструментов до операции, перед ушиванием операционной раны, после операции.

Работа операционной сестры

Операционная сестра отвечает за подготовку оснащения, инструментов, соблюдение асептики в операционной. Перед началом операций сестра включает бактерицидные лампы на 1 час.

Операционная сестра моет руки по принятому в больнице способу, надевает стерильный халат, перчатки накрывает стерильные столы: большой инструментальный стол и приставной столик, с которого она подает инструменты. При входе хирурга в операционную сестра помогает ему надеть халат и перчатки. Надев на врача обе перчатки, сестра подает для их обработки шарик, смоченный спиртом. После укладывания больного на стол сестра подает помазок, смоченный 1% раствором йодоната для обработки операционного поля, а затем стерильную простыню с прорезью для накрывания больного и полотняные салфетки для ограничения операционного поля. По ходу операции она подает инструменты, салфетки, заряжает и подает иглодержатель. Чаще инструменты подает сестра рукой или с помощью корнцанга. При этом она не касается руками тех частей инструмента, которые будут контактировать с раной.

Сестра должна хорошо знать ход операции, чтобы в каждый момент ее иметь наготове нужный инструмент. При подаче скальпеля сестра держит его за шейку рукояткой к хирургу, тупой стороной лезвия к ладони. После разреза кожи скальпель меняют. Ножницы и зажимы подают кольцами от себя (зажимы с закрытыми замками), остальные инструменты – рукояткой к хирургу, чтобы ему не надо было перекладывать их в руке. При подаче заряженного иглодержателя острие иглы должно быть направлено кнаружи от руки сестры, чтобы не поранить ей руку.

Инструменты, загрязненные в ходе операции, удаляются со стола и заменяются другими; инструменты, используемые многократно, хирург возвращает сестре и она протирает их салфеткой, смоченной спиртом. При возвращении сестре иглодержателя она должна следить, чтобы с ним возвращали иглу.

Перед окончанием операции надо подсчитать инструменты и салфетки, чтобы не оставить в ране инородных тел. Операционный материал подается пинцетом или корнцангом. Во время полостных операций нельзя подавать мелкие салфетки и шарики, они могут остаться незамеченными в полости; их подают в виде тупферов – зажатыми в браншах зажима или корнцанга. Большие салфетки и тампоны, на время оставляемые в ране, прикрепляют к простыне зажимом. При подаче шовного материала надо проверить прочность нитей на разрыв, особенно при лигировании сосудов.

Для контроля стерильности в операционной периодически берут смывы с рук сестер и врачей, аппаратуры, оборудования. Операционная сестра ведет журналы плановых и экстренных операций, бактериологического контроля; она также ведет журналы учета стерилизации, проб качества ПСО инструментария.

Хирургический инструментарий

Весь хирургический инструментарий делится на общий (необходимый при любой операции) и специальный. По назначению инструментов во время операции делят инструментарий на 5 групп.

Инструменты для разъединения тканей.

Скальпели по форме лезвия делятся на брюшистые и остроконечные. Сейчас очень распространены одноразовые скальпеля со сменными лезвиями.

Ножницы бывают прямые, изогнутые по плоскости (Купера), по ребру (Рихтера), остроконечные, тупоконечные и с одним острым концом.

Ножи различают резекционные, ампутационные. Пилы бывают дуговые, листовые, проволочные (Джигли).

К этой же группе относятся молоток, кусачки, распатор, сверла и фрезы, пункционные иглы, дрель со спицами, долото, остеотом, троакар.

Инструменты для соединения тканей

Ткани соединяются путем наложения на них швов с помощью хирургических игл, которые могут быть прямыми и изогнутыми, круглыми и режущими. Есть атравматические иглы одноразового пользования, нить у которых запрессована в тупой конец иглы.

Проведение иглы через ткани осуществляется с помощью иглодержателей (Гегера, Матье). Для соединения тканей созданы разнообразные сшивающие аппараты.

Инструменты для захватывания тканей

Зажимы кровоостанавливающие для захватывания и пережатия кровоточащих сосудов (Бильрота, «плоский» Кохера). Зажимы для захватывания тканей, перевязочного материала, операционного белья (Микулича, цапки, корнцанг). Они могут быть прямыми и изогнутыми. Для захватывания и удерживания тканей используют пинцеты. Различают хирургические, анатомические, лапчатые.

Инструменты для расширения тканей

Для разведения тканей и удерживания их в необходимом состоянии используют крючки пластинчатые (Фарабефа, печеночный, почечный), зубчатые (однозубый, двузубый), ранорасширители (Микулича, Госсе, Труссо, Гейстера), зеркала (ректальное).

Инструменты для защиты тканей

Зонд желобоватый, Кохера, пуговчатый и лопаточка Буяльского служат для предохранения тканей от повреждения.

Специальные хирургические инструменты применяются при определенных операциях: на органах брюшной и грудной полости, на костях, для трахеостомии, нейрохирургические и урологические инструменты.

Совершенствование техники операций и современный уровень хирургии неразрывно связаны с созданием более сложной аппаратуры и совершенствованием хирургического инструментария. Так, появились механизированные инструменты для разъединения тканей: электронож, электропила, ультразвуковой и криоскальпели, ультразвуковые фрезы и пилы, лазерный скальпель. Необходимость совершенных методов взятия крупных лоскутов кожи при пластике по поводу обширных ожогов привела к созданию электродерматомов и пневмодерматомов. На смену простым ранорасширителям пришли различные виды механических: они более мощные, с органоудерживателями и вмонтированными устройствами для освещения глубоких участков раны. Значительным достижением хирургической техники является создание сшивающих аппаратов для сосудов, нервов, сердца, бронха, легкого, пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, роговицы, твердой мозговой оболочки, костей.

В последнее время разработаны новые модели аппаратов и инструментов оригинальных конструкций, которые более удобны в применении.

Способы подачи инструментов хирургу

При некоторых операциях, в основном гнойных, сестра раскладывает набор инструментов на инструментальный столик, и хирург сам берет то, что ему требуется по ходу операции. При этом методе операционная сестра лишь вдевает лигатуру в иглы.

Такой метод подачи инструментов позволяет избежать загрязнения рук операционной сестры и не требует большого инструментального стола.

При небольших операциях сестра может подавать инструменты при помощи стерильного корнцанга. При этом важно уметь подать инструмент хирургу так, чтобы его руки не касались корнцанга. Чаще применяется метод подачи инструментов руками операционной сестры непосредственно в руки хирурга.

При этом методе хирург не касается своими руками инструментального столика, ускоряется ход операции и облегчается работа хирурга. Во время экстренных хирургических вмешательств можно применять координированную систему мануальных сигналов, которая устанавливает неречевую связь между оперирующими членами хирургической бригады, помогает скоординировать действия всей бригады и быстрее работать. При этом методе операционная медсестра должна поместить в руку хирурга нужный ему инструмент, о котором он сигнализирует своей рукой. Доминирующая рука хирурга находится в непосредственной близости от операционной медсестры.

При любом методе подачи инструментов операционная сестра должна строго соблюдать следующие правила: отлично знать хирургический инструментарий, его название и назначение; подать инструмент так, чтобы, взяв его в руки, хирург мог тотчас же им воспользоваться, не перекладывая и не перемещая его; не дотрагиваться до той части инструмента, которая будет касаться оперируемого органа; подавать инструмент четко и быстро; знать характер и ход операции, подавать нужный инструмент, опережая хирурга; подавать хирургический инструмент так, чтобы не нанести повреждения себе и хирургу; знать количество используемого инструментария, перевязочного материала и операционного белья во время операции, посчитав его после операции; перевязочный материал подавать только инструментом; следить за соблюдением тишины и асептики в операционной.