Лекция №13. Тема: Сестринский процесс в послеоперационном периоде

Лекция №13

Тема: Сестринский процесс в послеоперационном периоде

1. Послеоперационный период, его цели и задачи.

2. Основные фазы послеоперационного периода и возможные осложнения в каждой из них.

3. Подготовка палаты и постели для больного после операции.

4. Транспортировка пациента из операционной.

5. Положение больного на кровати в зависимости от вида проведенной операции и метода обезболивания.

6. Понятие об операционном стрессе и его профилактике.

7. Выявление и решение проблем пациента в разных фазах послеоперационного периода. Оценка результатов и коррекция ухода.

Послеоперационный период – время, прошедшее от момента окончания оперативного вмешательства до выздоровления больного (или перехода на инвалидность). Различают три фазы послеоперационного периода: 1) ранняя – 3-5 сут после операции; 2) поздняя – до 2-3 недель после операции; 3) отдаленная – до полного восстановления трудоспособности.

Главными задачами послеоперационного периода являются профилактика и лечение послеоперационных осложнений; ускорение процессов восстановления (регенерации) в тканях и органах; восстановление трудоспособности больного.

В тех случаях, когда в послеоперационном периоде не наблюдается нарушений функций органов и систем и отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода. Если в организме больного после операции возникают нарушения функции органов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода.

Послеоперационные осложнения

Местные осложнения. Кровотечение может возникать в результате недостаточно проведенного гемостаза во время операции, соскальзывания лигатуры с сосуда, нарушения свертываемости крови.

Гематома формируется в тканях из крови, поступающей из кровоточащего сосуда.

Инфильтрат – это пропитывание тканей экссудатом на расстоянии 5-10 см от краев раны. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реактивностью. Клинические признаки инфильтрата проявляются на 3-6-е сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, появление других симптомов воспаления и интоксикации.

Нагноение раны развивается по тем же причинам, что и инфильтрат, но воспалительные явления выражены сильнее. Клинические признаки появляются к концу первых – началу вторых суток после операции и в последующие дни прогрессируют. В течение нескольких суток состояние больного приближается к септическому.

Эвентрация – выхождение органов через операционную рану – может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения регенерации тканей, недостаточно прочного ушивания тканей, нагноения раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления (при метеоризме, рвоте, кашле). Клиническая картина зависит от степени эвентрации. Выпадение внутренностей чаще возникает на 7-10-е сутки или раньше при резком повышении внутрибрюшного давления и проявляется расхождением краев раны, выходом через нее органов, что может закончиться развитием их воспаления и некроза, кишечной непроходимости, перитонита.

Лигатурный свищ появляется в результате инфицирования нерассасывающегося шовного материала (особенно шелка) или индивидуальной непереносимости макроорганизмом шовного материала. Вокруг материала образуется абсцесс, который вскрывается в области послеоперационного рубца. Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры.

Серома – скопление серозной жидкости – возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями. Клинически серома проявляется отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета.

Общие осложнения. Такие осложнения возникают в результате общего воздействия операционной травмы на организм и проявляются нарушением функции систем органов. Наиболее часто после операции наблюдается боль в области послеоперационной раны.

Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики, из-за сильной боли может развиться поздний шок. Профилактика позднего шока: хорошее обезболивание, восполнение кровопотери, потерь жидкости.

Осложнения со стороны органов дыхания. Бронхиты, послеоперационные пневмонии, ателектазы возникают вследствие нарушения вентиляции легких, отек гортани после интубации, переохлаждения и чаще всего развиваются у курильщиков. Для профилактики пневмонии и ателектазов пациентам проводят дыхательную гимнастику, вибрационный массаж, массаж грудной клетки, назначают банки и горчичники, оксигенотерапию, придают полусидячее положение в постели.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. После операции у больного может развиться коллапс – острая сосудистая недостаточность. Больной бледен, конечности холодны, выражены тахикардия, артериальная гипотензия, возможна потеря сознания. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию.

Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. Самым грозным осложнением является эмболия легочной артерии. Она чаще возникает на 6-12 день после операции на органах грудной и брюшной полости, венах нижних конечностей, у больных с тромбофлебитами, сердечно-сосудистыми заболеваниями, после резких движений или напряжения (во время первого вставания с постели, акта дефекации). У больного появляются внезапная острая боль в груди, одышка, возбуждение, цианоз, тахикардия, холодный пот. Неотложная помощь: интубация, ИВЛ, сердечные гликозиды, нейролептики. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности. После операции больной должен рано начать ходить.

Осложнения со стороны органов пищеварения. После серьезных операций на брюшной полости у больного снижается слюноотделение, развивается сухость во рту, через слюнной проток может проникнуть инфекция и вызвать паротит, при недостаточном уходе за полостью рта – стоматит. Тяжелым больным сестра протирает зубы и язык 3% раствором перекиси водорода. Для усиления слюноотделения рекомендуется сосать ломтик лимона. При выраженной сухости языка его смазывают смесью глицерина с лимонным соком или раствором лимонной кислоты.

После операций на брюшных органах у больного могут развиться мучительная икота, повторная рвота, парез кишок. Причиной икоты является судорожное сокращение диафрагмы из-за раздражения диафрагмального нерва, но она может быть и признаком воспаления брюшины – перитонита, поэтому о появлении икоты необходимо сообщить врачу. При рвоте голову больного поворачивают набок, следят, чтобы не возникла аспирация рвотных масс; при многократной рвоте вводят пипольфен, церукал, делают промывание желудка и постоянную аспирацию его содержимого. При парезе кишок у больного отсутствует перистальтика, вздут живот, не отходят газы. Для возбуждения перистальтики делаю гипертоническую клизму по Огневу (10% раствор хлорида натрия, глицерин, перекись водорода по 20,0 мл), применят электростимуляцию.

Осложнения со стороны мочеполовой системы. Наиболее часто возникают задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. В этом случае необходимо рефлекторно вызвать мочеиспускание. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером.

Осложнения со стороны кожи. Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга. Для профилактики необходимы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или своевременная смена нательного и постельного белья. При возникновении пролежней применяют химические антисептики (перманганат калия), протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства. Иссечение некротической ткани.

Подготовка палаты и постели для больного после операции. Транспортировка больного из операционной.

После операции больного помещают в послеоперационную палату, а после наиболее тяжелых операций – в палату интенсивной терапии. К поступлению больного палата должна быть убрана, проветрена, приготовлена чистая постель без складок, в холодное время согретая грелками, а рядом с кроватью – столик со всем необходимым для борьбы с возможными осложнениями. Из операционной больного перевозят на каталке. Во время транспортировки необходимо исключить травматизацию, охлаждение и резкое изменение положение тела больного, следить за состоянием самого больного, операционной раны, дренажей и внутривенного катетера с инфузионной системой. Перекладывают больного очень осторожно во избежание усиления боли в области операционной раны, ортостатического снижения АД и венозного давления, ухудшения дыхания – так называемой постуральной реакции. Каталку ставят вплотную к операционному столу и перекладывают на нее больного втроем: сестры и санитарки становятся со стороны каталки, подводят под больного руки (одна – под голову и плечи, вторая – под таз, третья – под ноги) и одновременно осторожно подтягивают больного к себе. Перед транспортировкой больного надо укрыть. В палате его таким же образом переносят на кровать. Больных после наркоза перевозят в сопровождении сестры-анестезиста. Нельзя резко изменять положение тела больного, так как возможны нарушения кровообращения вплоть до остановки сердца.

Положение больного на кровати. В зависимости от характера операции оно может быть различным:

- положение на спине наиболее частое. В этом положении больного укладывают без подушки (на 2 ч) для предотвращения малокровия головного мозга, попадания слизи и рвотных масс в дыхательные пути;

- положение на боку допускается после стабилизации состояния больного. Такое положение облегчает работу сердца, способствует функционированию желудочно-кишечного тракта, при нем реже наблюдается рвота;

- полусидячее положение рекомендуется после операций на желудочно-кишечном тракте. Оно предупреждает застойные явления в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, способствует более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта;

- положение на животе применяется после операций на позвоночнике, а также после некоторых операций на головном мозге, причем под грудь подкладывают мягкий валик. После операций на шейном отделе позвоночника необходимо положение на спине (под матрац подкладывают щит);

- положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) или приподнятым ножным концом (положение Кларка) применяется в тех случаях, когда у больного была большая кровопотеря, состояние травматического или послеоперационного шока;

- положение с приподнятым головным концом (положение Фаулера) необходимо при дренаже в брюшной полости. Для того чтобы больной не сползал вниз, под его стопы подставляют ящик для опоры;

- положение с возвышенной конечностью применяется после операции на конечности. Нижнюю конечность укладывают на шину типа Белера.

Медсестра должна уложить так больного, чтобы он не чувствовал неудобств и не уставал от вынужденного положения. Если врач не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами.

Сразу после операции на область операционной раны для гемостаза, уменьшения боли, замедления обмена веществ желательно положить на 4-5 ч мешок с песком или резиновый пузырь со льдом.

Проблемы пациентов и послеоперационные осложнения в послеоперационном периоде

Проблемы пациентов и послеоперационные осложнения в послеоперационном периоде можно разделить на местные (со стороны раны) и общие.

1. Риск аспирации рвотными массами.

Пациента укладывают на спину или на бок на кровать без подушки или с низким изголовьем, укрывают одеялом, готовят оснащение для оказания помощи при рвоте.

2. Риск развития психозов.

При бессоннице врач назначает снотворные. При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успокоения пациентов проводят тщательное обезболивание, применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол).

3. Риск развития застойных явлений в легких.

В первые сутки после операции пациент должен делать каждые 30-40 мин 3-4 глубоких вдоха и полных выдоха. На 2-3 сутки включают более сложные дыхательные упражнения в положении лежа, повороты с бока на бок; далее, как только позволит состояние пациента, переходят к упражнениям в положении лежа, сидя, стоя. Это важно для профилактики пневмоний, как и раннее вставание с кровати, придание положения полусидя.

4. Задержка мочеиспускания.

Жалобы на сильную боль над лоном. Необходимо попытаться рефлекторно вызвать мочеиспускание, затем проведение катетеризации мягким катетером.

5. Риск развития паралитической кишечной непроходимости и других нарушений со стороны ЖКТ.

Необходимо ввести газоотводную трубку, по назначению – ректальные свечи со слабым слабительным эффектом, провести микроклизму с гипертоническим раствором или ввести в/м прозерин. Может развиться стоматит, поэтому для предупреждения этих осложнений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание растворами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения).

6. Дефицит знаний о питьевом и пищевом режиме.

При оперативном вмешательстве на желудке и 12-перстной кишке, кишечнике пациенту нельзя пить и есть в первые сутки, на вторые, если нет рвоты, дают 300-500 мл воды по глотку через 30-40 мин. Недостаток жидкости возмещают капельным в/в вливанием растворов натрия хлорида, хлорида калия, глюкозы. На третьи сутки увеличивается количество выпиваемой жидкости, начинают давать жидкую пищу. После операции на пищеводе жидкость и пищу вводят в желудок по зонду или в предварительно сформированную гастростому. После грыжесечения, аппендэктомии на вторые сутки можно давать слабый мясной бульон, жидкий кисель, сладкий чай, соки, на 3-й день бульон можно заменить супом-пюре из риса, овсянки, дают яйцо, сваренное всмятку, сливочное масло, белые сухари: на 4-й день добавляют отварное молотое мясо, паровые котлеты, отварную рыбу, протертые каши. После операции по поводу геморроя пациента кормят до 5-го дня только жидкой и полужидкой пищей. Исключая молочные продукты. Если операция проводилась в области головы, конечностей, грудной клетке, шее, то ограничение в еде требуется только в день операции.

7. Риск развития шоковых состояний.

Контроль АД, ЧСС, ЧД, состояние повязки, обо всех изменениях сообщить врачу и фиксировать показатели в истории болезни.

8. Риск развития сердечно-сосудистой недостаточности.

При недостаточности левого желудочка развивается отек легких, характеризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хрипов в легких, учащением пульса, падением АД и повышением венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства, нейролептики, адекватно восполняют кровопотерю.

9. Боль в области оперативного доступа.

При сильных болях показаны инъекции наркотических анальгетиков. При небольших операциях дают ненаркотические анальгетики и снотворные.

10. Риск развития спаек.

Спайки проявляются сильными послеоперационными болями. В качестве профилактики пациенту рекомендуют раннее вставание, активный послеоперационный режим. В некоторых случаях требуется повторная операция.

11. Риск развития пролежней.

Для профилактики необходимы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и постельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек. Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противопролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют химические антисептики, протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства, иссечение некротической ткани.

12. Риск развития послеоперационных кровотечений.

После операции на рану модно положить пузырь со льдом для предупреждения образования гематомы. При обильном промокании повязки кровью срочно сообщить врачу. При первичном заживлении раны первичным натяжением швы снимают на 7-10-й день, после чего, если послеоперационная рана была протяженной, неокрепший рубец на несколько дней укрепляют наклейкой. Внутренне кровотечение может возникать из-за соскальзывания лигатуры с крупного сосуда или несостоятельности клипс, при нарушении свертываемости крови. Пациент бледен, покрыт холодным потом, падает АД, пульс становится частым, нитевидным, появляется жажда, одышка.

13. Образование инфильтрата.

Клинический признак проявляется на 3-6-е сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, появление других симптомов воспаления и интоксикации. Рассасывание инфильтрата возможно также под действием тепла, спиртовых компрессов, антибиотикотерапии.

14. Риск развития эвентрации.

При эвентрации рану следует накрыть стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика. В условиях операционной под общей анестезией растворами антисептиков обрабатывают операционное поле и выпавшие органы; последние вправляют, края раны стягивают полосками пластыря или крепким шовным материалом и подкрепляют тугим бинтованием живота, плотным бандажом. Пациенту показаны строгий постельный режим в течение 2 недель, стимуляция деятельности кишечника.

15. Риск развития лигатурного свища.

Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода через который выделяется гной с кусочками лигатуры. При множественных свищах, а также длительно протекающем единичном свище проводят операцию – иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает.

16. Риск развития серомы.

Клинически серома проявляется отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета, чувство тяжести в области раны, недомоганием, иногда бывает озноб. Лечение серомы, как правило, ограничивается одно- или двукратной эвакуацией этого раневого отделяемого в первые 2-3 суток после операции. Затем образование серомы прекращается.

17. Риск развития тромбозов.

С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности. После операции больной должен начать рано ходить. Применяют дезагреганты (реополиглюкин, трентал), при повышении свертываемости крови назначают гепарин, контролируя время свертывания, исследуют показатели коагулограммы.

18. Риск инфицирования раны.

Нагноение послеоперационной раны проявляется увеличением отека, гиперемией кожи, болезненностью, выделением гноя из-под шва, повышением температуры. Необходимо снять швы, решить вопрос о полноценном дренировании, разведении краев раны для отхождения гноя.