Геморрагический шок

Геморрагический шок

Геморрагический шок возникает вследствие острой кровопотери. Патофизиология геморрагического шока основана на механизмах, рассмотренных выше.

Клиническая картина шока зависит от степени острой кровопотери. Для нее характерны слабость, головокружение. Кожа бледная, при значительной потере крови покрыта холодным потом. Появляется тахикардия, снижается АД и ЦВД. При выраженной кровопотере могут наблюдаться расстройства сознания: вначале - беспокойство, возбуждение, при увеличении кровопотери - заторможенность, сонливость (сопор). При большой потере крови снижается диурез вплоть до анурии, отмечаются дыхательные расстройства в виде поверхностного или шумного дыхания. Расстройства микроциркуляции (см. выше) и изменения в свертывающей системе крови являются пусковым моментом к развитию ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

С течением времени при значительной кровопотере возникают выраженные изменения во внутренних органах, шок становится необратимым. Об этом говорит отсутствие улучшения в состоянии пациента (особенно - стойкая гипотония) при правильно проводимой интенсивной терапии в течение 12 часов. Необходимо заметить, что при острой кровопотере нередко наблюдается коллапс с потерей сознания, например, при резком подъеме больного с кровати; коллапс может перейти в шок (о различиях между шоком и коллапсом сказано выше).

Диагностика величины потери крови основывается как на клинических, так и на лабораторных данных, а также на специальных расчетах.

При острой кровопотере происходит снижение гемоглобина и эритроцитов, а также гематокрита. Необходимо заметить, что изменение этих показателей происходит не сразу, а по мере наступления гемодилюции - разведения крови за счет компенсаторного поступления тканевой жидкости в сосудистое русло.

Для подсчета кровопотери за время операции используют гравиметрический метод, основанный на взвешивании пропитанного кровью перевязочного материала (разницу веса по сравнению с таким же количеством сухого материала умножают на 1,5 и

прибавляют объем крови в банке электроотсоса).

Простым методом ориентировочного подсчета

кровопотери является вычисление шокового индекса - индекса Альговера (Альговера-Брубера). Данная величина рассчитывается по формуле: ШИ = ЧСС : АД систолическое (мм.рт.ст.), где ШИ -шоковый индекс, ЧСС - частота сердечных сокращений, АД систолическое - систолическое артериальное давление. В норме шоковый индекс равен 0,5. Увеличение его на 0,1 соответствует кровопотере в 200 мл.

О величине кровопотери можно судить, как указывалось выше, по снижению гематокрита и гемоглобина, а также по плотности крови, которая также снижается в связи с компенсаторными механизмами разведения крови - гемодилюцией.

Можно также воспользоваться формулой:

Объем кровопотери ,

где ОЦК норм. - должная величина объема циркулирующей крови (6,5-7% от массы тела, примерно 4,5-5л), Ht норм. - должная величина гематокрита (40-54% у мужчин, 37-47% у женщин), Ht факт. -фактическая величина гематокрита. Подставив в данную формулу значения гемоглобина вместо гематокрита можно рассчитать величину кровопотери по гемоглобину (в норме - 130-160 г/л у мужчин, 120-140 г/л у женщин).

В зависимости от тяжести повреждения при травмах можно приблизительно судить и о связанной с этим кровопотере. Так, при переломе бедра кровопотеря может составлять1-2,5 л, а плеча или голени - 0,5-1,5 л. На основании лабораторных данных и клинических показателей выделяют три степени тяжести геморрагического шока.

ЧСС - частота сердечных сокращений, АД - артериальное давление, ШИ - шоковый индекс Альговера, ЦВД - центральное венозное давление, Hb - гемоглобин, Ht - гематокрит.

Лечение геморрагического шока начинают с надежной остановки кровотечения.

Определяются ЧСС, АД, показатели красной крови, проводится катетеризация центральной вены и измеряется ЦВД, оценивается величина кровопотери.

При наличии признаков острой дыхательной недостаточности проводится оксигенотерапия через катетер или маску, при наличии показаний (выраженная одышка, нарастание гипоксии) больные переводятся на аппаратную ИВЛ. Проводят контроль почасового диуреза, для этой цели в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер.

Кровопотерю устраняют с помощью инфузионно-трансфузионной терапии; при этом исходят из того, что при потере крови до 20-25% ОЦК требуется заместить

только ее объем, что бывает достаточным для устранения патологических сдвигов, произошедших в организме. Если кровопотеря составляет величину более указанных цифр, то возникает необходимость в компенсации сниженной транспортной функции крови. Исходя из сказанного, следует заключить, что при кровопотере до 20-25% ОЦК необходимо проводить терапию с помощью кровезаменителей (коллоидов и кристаллоидов), а при более выраженной кровопотере к ним необходимо добавить переливание крови (эритроцитарной массы). Переливание кристаллоидов (физиологический раствор, раствор Рингера и т.п.) восстанавливает недостаток жидкости во внесосудистом русле, откуда вышла вода в общий кровоток в качестве компенсаторной реакции на кровопотерю (см. выше). Трансфузия коллоидов (полиглюкин, желатиноль, альбумин, гидрооксиэтилкрахмал - HAES-steril) позволяет поддерживать ОЦК на необходимом уровне, так как кристаллоиды быстро покидают сосудистое русло и выводятся почками. Соотношение кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массы составляет 1:1,5:0,5, а общий объем переливаемых жидкостей составляет 150-200% от кровопотери. Переливание следует осуществлять в быстром темпе, в 2-3 вены (в одну - кристаллоиды, в другую - коллоиды, в третью проводить гемотрансфузию после выполнения обязательных тестов).

При так называемой «массивной» кровопотере (40-50% ОЦК) соотношение кристаллоидов, коллоидов и эритроцитарной массы 1:1:2. Объем переливаемых жидкостей составляет 200-250% от величины кровопотери.

Необходимо отметить, что в определенной мере трансфузия эритроцитарной массы может быть заменена кровезаменителями из группы гемокорректоров - искусственных переносчиков кислорода типа перфторана.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 Следующая ⇒