Лекция №16. Тема: Сестринский процесс при открытых повреждениях

Лекция №16

Тема: Сестринский процесс при открытых повреждениях

1. Определение и основные признаки ран.

2. Классификация ран.

3. Течение раневого процесса.

4. Фазы заживления ран.

5. Понятие об операционной ране.

6. Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях.

7. Местное и общее лечение ран.

8. Лечение инфицированной раны в зависимости от фазы раневого процесса.

9. Принципы ПХО (первичной хирургической обработки) ран.

10. Особенности ведения послеоперационных ран, возможные осложнения и меры их профилактики.

11. Выявление и решение проблем пациента с ранением.

12. Уход за больными с ранениями. Профилактика раневых осложнений, участие и роль медицинской сестры.

Открытым повреждением, или раной, называется зияющее нарушение целости покровов (кожи, слизистых оболочек) с возможным разрушением глубжележащих тканей.

Опасностями раны являются: 1) кровотечение с развитием острой анемии; 2) шок, сопровождающийся нарушением функций жизненно важных органов; 3) развитие инфекции; 4) возможность нарушения целости жизненно важных органов.

Характерные признаки раны:

- зияние краев раны, которое зависит от сократительной способности мягких тканей;

- кровотечение из раны, постоянно сопровождающее ранение вследствие повреждения сосудов (артерий, вен, капилляров);

- боль, являющуюся следствием повреждения чувствительных нервных окончаний.

Классификация ран

1. По характеру повреждений тканей различают раны колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.

Колотые раны наносят колющим оружием (штык, игла). Анатомической особенностью их является значительная глубина при небольшом повреждении покровов. При этих повреждениях всегда имеется опасность повреждения жизненно важных органов, сосудов, нервов. Колотые раны опасны тем, что из-за бедности симптомов могут быть просмотрены повреждения глубоколежащих тканей и органов, поэтому необходимо особо тщательное обследование больного. Опасны колотые раны также тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносятся микроорганизмы, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для них хорошей питательной средой, создает особо благоприятные условия для развития гнойных осложнений.

Резаные раны наносят острым предметом. Они характеризуются небольшим количеством разрушенных клеток; окружающие ткани не повреждаются. Зияние раны позволяет произвести осмотр поврежденных органов и создает хорошие условия для оттока отделяемого. При резаной ране имеются наиболее благоприятные условия для заживления, поэтому, обрабатывая любые свежие раны, их стремятся превратить в резаные.

Рубленые раны наносят тяжелым острым предметом (шашка, топор). Для таких ран характерны глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, снижающие их сопротивляемость и регенеративные способности.

Ушибленные и рваные раны являются следствием воздействия тупого предмета. Они характеризуются большим количеством размятых, ушибленных, пропитанных кровью тканей с нарушением их жизнеспособности. Ушибленные кровеносные сосуды нередко тромбируются. В ушибленных ранах создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Укушенные раны характеризуются не столько обширными и глубокими повреждениями, сколько тяжелой инфицированностью вирулентной флорой рта человека или животного. Течение этих ран чаще, чем других, осложняется развитием острой инфекции. Укушенные раны могут быть заражены вирусом бешенства.

Отравленные раны – это такие раны, в которые попадает яд (при укусе змеи, скорпиона, проникновении отравляющих веществ).

Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок); сложностью анатомической характеристики; особенностью повреждения тканей с зонами полного разрушения, некроза и молекулярного сотрясения; высокой степенью инфицированности; разнообразием характеристики (сквозные, слепые, касательные).

2. По причине повреждения раны делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

3. По инфицированности выделяют раны асептические, свежеинфицированные и гнойные.

4. По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны представляют значительно большую опасность в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и расположенных в них органов.

Течение раневого процесса

В любой ране имеются погибающие ткани, крово- и лимфоизлияния. Кроме того, в раны, даже чистые, операционные, попадает то или иное количество микробов.

При заживлении ран происходит рассасывание мертвых клеток, крови, лимфы и вследствие воспалительной реакции осуществляется процесс очищения раны. Приближенные друг к другу стенки раны склеиваются. На ряду с этим процессом в ране происходит размножение соединительнотканных клеток, которые претерпевают ряд преобразований и превращаются в волокнистую соединительную ткань – рубец. Так же происходят процессы новообразования сосудов, которые врастают в фибринный сгусток, склеивающий стенки раны. Одновременно с этим происходит размножение эпителия и постепенное покрытие рубца тонким слоем эпидермиса; в дальнейшем полностью восстанавливается весь слой эпителия. Так происходит без развития инфекции при сближенных стенках раны первичное заживление. Наличие значительного расстояния между стенками или развитие гнойной инфекции ведет к заживлению раны через стадию грануляций, или к вторичному заживлению.

Различают три основных этапа заживления ран:

1) Рассасывание погибших клеток, тканей и кровоизлияний;

2) Развитие грануляций, заполняющих дефект тканей, образовавшийся в результате их гибели;

3) Образование рубца из грануляционной ткани.

Для гнойных ран характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями.

Воспаление. Это защитная реакция организма, возникающая в результате действия различных раздражителей и характеризующаяся местными проявлениями.

Большое значение имеет разделение течения раневого процесса на две фазы. Первая фаза (фаза очищения, или гидратации) характеризуется развитием гиперемии, нарушением проницаемости сосудистой стенки, развитием воспалительного отека, инфильтрата. Во время первой фазы раневого процесса превалируют процессы очищения очага воспаления от мертвых тканей, клеток, токсинов, продуктов распада, т.е. происходит подготовка раны к процессам регенерации.

Вторая фаза (дегидратация) раневого процесса характеризуется преобладанием восстановительных, регенеративных процессов. Для этой фазы типичны процессы дегидратации и регенерации. Уменьшается гиперемия и снижается температура тела, воспалительный процесс затихает, количество раневого отделяемого становится меньше, развивается не только грануляционная ткань, но и плотная рубцовая соединительная ткань.

Виды заживления ран

Различают первичное заживление, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны процессы заживления идут быстро, без осложнений, и вторичное заживление, когда имеется большая полость раны, много погибших тканей, развилась гнойная инфекция и процессы регенерации протекают медленно, путем образования грануляций.

Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, с наличием в них инородных тел или некротизированных тканей.

Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности. Вначале рана очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови. Далее на отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, постепенно увеличиваясь в количестве и размере, покрывают все стенки и дно раны. Эти красные узелки и есть грануляционная ткань, которая выполняет всю полость гнойного очага до кожи. Затем кожный эпителий, разрастаясь, покрывает грануляции, клетки которой постепенно образуют волокнистую соединительную ткань – так образуется рубец.

Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях

Медицинская сестра в совершенстве должна владеть следующими приемами первой помощи:

1) Остановка кровотечения (при капиллярном и венозном – наложение давящей повязки, при артериальном – жгута или закрутки);

2) Смазывание кожных покровов вокруг спиртовым раствором йода;

3) Наложение асептической повязки, для чего используется индивидуальный перевязочный пакет;

4) Наложение транспортной шины (при обширных повреждениях), что предупреждает усиление болей и развитие травматического шока;

5) Введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина (если это не было сделано, следует отметить в сопроводительном документе);

6) При ранах от укусов животных принимаются те же меры, что и при других открытых повреждениях, но, кроме того, пострадавшего следует направить для введения антирабической (против бешенства) сыворотки;

7) Направление или транспортировка пострадавшего (в зависимости от тяжести его состояния и характера травмы) в травматологический пункт или травматологическое отделение.

Лечение ран

Если у пациента наблюдается травматический шок, то первоначально необходимо вывести пациента из состояния шока. Тактика лечения ран зависит от характера и локализации раны, от объема и давности повреждения. Свежие поверхностные раны, царапины, ссадины обрабатывают антисептиком и накладывают асептическую повязку. Такие раны заживают самостоятельно без наложения шва. В остальных случаях обязательно проводится первичная хирургическая обработка раны (ПХО ран).

Пациент к первичной хирургической обработке раны готовится так же, как на операцию. Сначала проводится туалет раны с обработкой кожи вокруг раны спиртовым антисептиком. Обезболивание выбирается в зависимости от величины раны (местное или общее). При необходимости, для полной ревизии (осмотра), рана рассекается. Для удаления некротизированной ткани, инородных тел, а также инфицированной ткани иссекают края, стенки и дно раны. После иссечения осуществляют тщательный гемостаз, для профилактики гематомы и инфицирования раны. Послойное ушивание раны проводят при чистых и малозагрязненных ранах. Когда есть риск развития инфекции или с момента травмы прошло более 12 часов, то проводится ушивание раны с введением дренажа. Рану не ушивают, если с момента травмы прошло более 24 часов, при сильном загрязнении раны, размозженные и укушенные раны. Такие раны дренируют. При проникающих ранениях обязательно для ревизии раны вскрывается полость, в которую было проникновение. После проведения ПХО раны решается вопрос о профилактике столбняка и проведении антирабической прививки.

Рана после наложения швов считается послеоперационной раной. Для профилактики гематомы в первые сутки после операции к ране прикладывают пузырь со льдом. Перевязки проводят ежедневно с обработкой раны спиртовыми антисептиками. Для ускорения процесса заживления с 3 дня назначаются физиопроцедуры. Для улучшения кровообращения и обменных процессов рекомендуется ранняя активизация больных. Швы с неосложненных послеоперационных ран снимаются на 5—8 день. При нагноении послеоперационной раны необходимо снять все или несколько швов и продренировать рану. Если эти действия не дают результатов, то проводят вторичную хирургическую обработку раны. Такая рана будет заживать вторичным натяжением. При заживлении вторичным натяжением в фазе воспаления надо обеспечить хороший отток из гнойной раны с помощью дренажей и наложения на рану тампонов с гипертоническими растворами натрия хлорида или магния сульфата. Хороший отток из раны способствует очищению раны от продуктов распада тканей, микробов и их токсинов. Для ускорения расплавления некротизированной ткани и очищения раны применяются протеолитические ферменты: пепсин, химопсин, трипсин. С целью подавления и уничтожения патогенной флоры необходимо применять антисептики и антибиотики местно и парентерально. Антибиотики подбирают соответственно чувствительности к ним флоры раны. Антисептические препараты применяются в виде присыпок, одномоментных и длительных промываний раны. Используются такие растворы, как 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина. На 3—4 сутки возможно применение водорастворимых мазей, таких как «Левомеколь», «Левосин», «Сульфомеколь», 5% диоксидиновая мазь. Активизация иммунобиологических сил организма достигается применением как местных, так и общих средств. К местным средствам относятся кварц, УВЧ, ультразвуковая кавитация, вакуумная обработка гнойной полости, применение лазера. К общим средствам относятся использование интерферона, препаратов вилочковой железы, гамма-глобулинов, введение в организм витаминов группы В и С. В последнее время все большее внимание уделяется созданию и применению интерлейкинов, которые применяются при иммунодефицитных состояниях. При наличии вторичного кровотечения используются альгинаты. Они накладываются на кровоточащие участки сухих открытых ран. Чтобы избежать боли и дополнительного кровотечения при смене повязки, следует не допускать пересыхания альгината и прилипания его к ране. Для этого при смене повязки ее необходимо предварительно увлажнить стерильным физиологическим раствором.

Для борьбы с неприятным запахом из раны используется метронидазол. Также можно использовать повязки с толченым активированным углем, который укладывается на салфетку, так как пропитывание угля раневым экссудатом делает его неэффективным. Для борьбы с интоксикацией широко применяется дезинтоксикационная терапия: инфузия солевых растворов, метод форсированного диуреза, кровезаменители дезинтоксикационного ряда. Для снятия болевого симптома применяются обычно анальгетики. При лихорадочном состоянии — жаропонижающие средства. При кровопотере проводят переливание крови и кровезаменителей. Одновременно проводится лечение сопутствующих заболеваний. Не менее важным моментом является соблюдение асептических мероприятий, использование иммобилизационных повязок.

В фазе регенерации, когда рана очистилась от некротизированной ткани и стихло воспаление, приступают к стимуляции репаративных процессов. Во вторую фазу заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Для роста грануляции применяют мази, эмульсии и линименты: синтомициновая, гентомициновая, метилурациловая, «Солкосерил», «Актовегин», «Левометоксид», «Оксизон», бальзамический линимент по А.В. Вишневскому. Перевязки в этот период проводят осторожно, чтобы не повредить рост грануляции, один раз в 5—7 дней. При чрезмерном росте грануляционной ткани применяются растворы каланхоэ, масла шиповника и облепихи, мазь «Солкосерил», прижигание 5-10% растворами сульфата серебра или перманганата калия. Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов или стягивание краев раны лейкопластырем.

В третьей фазе заживления основной задачей является ускорение эпителизации раны и защита ее от травматизации. С этой целью применяют стимулирующие мази и физиотерапевтические процедуры: УФО облучение, лазерное облучение, магнитное поле. При развитии келоидного рубца применяются электрофорез с лидазой или 2% раствором йодистого калия, ультразвук с гидрокортизоновой мазью, массаж, занятия лечебной физкультурой, иссечение рубца с наложением косметических швов, стероидные гормоны и ферменты.

Уход за пациентом с ранами

Пациент с наличием ран нуждается в психологической поддержке во время смены повязок. Если вид раны неприятен пациенту, нужно отгородить рану или позвать помощника, который бы отвлекал пациента, разговаривая с ним.

Делать перевязки следует исключительно инструментами, стараясь не инфицировать кожу вокруг раны, а также собственные руки. Перевязки производить только в резиновых перчатках. Удаление присохших повязок, тампонов и дренажей необходимо производить только после их отмачивания в антисептическом растворе. При перевязке раны строго соблюдать рекомендации врача. Для уменьшения возможности промокания повязки на рану необходимо накладывать достаточное количество перевязочного материала. Нельзя допускать попадания на повязку мочи и грязи. Если повязка загрязнилась, ее следует сразу же сменить. При промокании повязки кровью следует сообщить об этом врачу и провести перевязку раны. Медсестра должна наблюдать за состоянием кожи пациента, особенно в области повязки. При уходе за пациентами с ранами медсестра должна строго соблюдать принципы асептики. Чтобы избежать или снизить вероятность распространения инфекции, медсестре необходимо тщательно мыть руки до и после работы с пациентом.

Необходимо очищать кожу, менять одежду и постельное белье пациента моментально после загрязнения, быть осторожнее при перемещении неподвижного пациента. Пища у пациентов с ранами должна быть богата белками и витаминами. Для лучшего заживления ран пациент должен как можно больше находиться на свежем воздухе.