Лекция №17. Тема: Сестринский процесс при термической травме. Химические ожоги. Электротравма (1)

Лекция №17

Тема: Сестринский процесс при термической травме. Химические ожоги. Электротравма (1)

1. Понятие об ожоге и ожоговой болезни.

2. Проявление различных степеней ожога в зависимости от глубины поражения.

3. Способы определения площади ожога.

4. Периоды ожоговой болезни.

5. Принципы оказания доврачебной помощи при ожоге, возможные осложнения.

6. Местное лечение ожогов. Основные принципы лечения.

Ожогами (combustio) называют повреждения, вызванные термической, химической или лучевой энергией. Тяжесть определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.

В зависимости от причин, вызвавших ожоги, их разделяют на термические, химические и лучевые.

Толщина кожи в различных областях тела неодинакова. Там, где она более тонкая (лицо, шея, внутренняя поверхность конечностей), ожоги бывают более глубокими. Ожоги лица часто сопровождаются поражением глаз, полости рта, ожогом дыхательных путей, что значительно ухудшает прогноз. Ожоги в области суставов опасны значительным нарушением функции конечности. Ожоги промежности нарушают функцию выделительных органов. По глубине поражения используют классификацию, выделяющую четыре степени ожога.

I степень - поражение эпидермиса, которое проявляется гиперемией и отеком кожи. Продолжительность 2-3 дня.

II степень - отслойка эпидермиса с образованием пузырей.

Ш А степень - омертвение поверхностных слоев кожи с сохранением эпителия, волосяных луковиц, потовых и сальных желез.

III Б степень - гибель всех слоев кожи.

IV степень - некроз кожи и подлежащих тканей (подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей).

Ожоги I, II и III А степеней относят к поверхностным, а III Б и IV степеней - к глубоким.

Определение площади ожога

Площадь ожога довольно точно можно определить по схеме Постникова.

Существуют также способы, которые не отличаются большой точностью, но дают возможность быстро определить площадь пораженной поверхности. Правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет приблизительно 1% от общей площади его кожи. Таким образом, сколько ладоней помещается на поверхности ожога, такова площадь поверхности ожога, выраженная в процентах.

Наиболее простым и доступным способом определения площади ожога является правило «девяток» (метод А. Уоллеса). Согласно этому правилу голова, шея и верхняя конечность составляют по 9% общей поверхности тела, передняя и задняя поверхность туловища и нижние конечности - по 18%, промежность - 1% : (9+9+9+18+18+18+18+1=100%).

Метод Б.Н. Постникова: отмытую рентгеновскую пленку стерилизуют и накладывают на ожоговую поверхность, затем обводят ее по пленке зеленкой, а затем переносят на миллиметровую бумагу для подсчета площади ожога в квадратных сантиметрах.

Существуют также штампы с изображением силуэта человека, разбитого на квадранты, соответствующие определенной площади поражения. На этих схемах закрашиваются разными цветами участки различных по глубине ожогов.

Если ожоги не занимают полностью какой-либо области тела, а располагаются отдельными участками, то площадь измеряют путем наложения на них стерильного целлофана и обведения контуров бриллиантовым зеленым. Затем целлофан помещают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь в квадратных сантиметрах.

Средняя величина общей поверхности тела человека принята за 16000 см².

Клиническая картина при ожогах

Ожог I степени. Для этой степени характерна резкая гиперемия, отек кожи и боль. При осмотре места повреждения сразу после ожога видна ярко-розовая кожа, отечная и несколько приподнятая над здоровыми участками. Через несколько дней верхний слой кожи высыхает, сморщивается и слущивается. На месте ожога остается пигментация, которая через некоторое время проходит.

Ожог II степени. При осмотре кожа гиперемирована, отечна, имеются тонкостенные пузыри, наполненные серозным содержимым. Пациент испытывает боль. При отсутствии инфицирования к 10-12 дню происходит самостоятельная эпителизация. Рубцов не образуется.

Ожог Ш степени. При ожогах IIIА степени возможно образование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа светло-коричневого цвета или мягкого беловато-сероватого струпа.

Так как ожоги IIIБ степени более глубокие (некроз всей толщи кожи), струп при этом сухой, плотный, коричневого цвета или влажный, в зависимости от повреждающего фактора. Местные болевые ощущения отсутствуют.

Ожог IV степени. Имеется различной толщины и плотности струп черного или коричневого цвета. Может наступить обугливание (самая тяжелая форма) отдельных частей тела.

В клинической практике различные степени ожога часто сочетаются. Большое значение имеет не только степень ожога, но и площадь его распространения. Ожоги подразделяют также на обширные и необширные.

Поверхностные ожоги – к ним относят ожоги I-II и III-А степени. Глубокие ожоги (III-Б и IV степени) площадью до 10% считаются ограниченными, а более 10% - обширными.

К обширным относятся ожоги с площадью 10% и более кожи человека. Обширные глубокие термические ожоги могут угрожать жизни пациента (например ожоги II и IIIА степеней более 30% поверхности тела), но и ожог I степени, захватывающий всю площадь тела пациента, является критическим состоянием.

Необширные ожоги, кроме местных изменений, вызывают и общую реакцию организма. Она выражена нерезко, быстро проходит и заключается в недомогании, повышении температуры тела, ускорении СОЭ, лейкоцитоза.

Ожоговая болезнь - это совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функции внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей. Медицинская сестра при уходе за ожоговым больным должна хорошо знать клиническое течение ожоговой болезни.

Признаки ожоговой болезни появляются при поверхностных ожогах (II-IIIА степени) более 15% площади тела и глубоких ожогах более 5%. Тяжесть и течение ожоговой болезни зависят от степени ожога и площади поражения, локализации ожога, возраста пациента. У пожилых и ослабленных людей, а также у детей ожоговая болезнь может наблюдаться при площади поражения более 5% поверхности тела.

В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: 1) ожоговый шок; 2) ожоговая токсемия; 3) ожоговая септикотоксемия; 4) период реконвалесценции (выздоровление).

Ожоговый шок может продолжаться до 2 суток. Он сопровождается значительной потерей жидкости. Эректильная фаза ожогового шока характеризуется активным поведением больного, живой реакцией на окружающее, поэтому она может пройти незамеченной. Больные жалуются на сильную головную боль, озноб, у них учащенные пульс и дыхание, но в первые 1-1,5 ч они могут не производить впечатления тяжелых больных даже при обширных и глубоких поражениях.

Торпидная фаза характеризуется безучастностью больного при сохраненном сознании, снижением температуры тела, олигурией, развивающейся тем быстрее, чем значительнее поражение. Снижение артериального давления из-за сгущения крови, вызванного потерей жидкости, наступает позже, чем при травматическом шоке. Плохим прогностическим признаком при шоке является неукротимая рвота. Повышение температуры тела свидетельствует о выходе больного из шока.

Для определения прогноза ожогового шока можно пользоваться «правилом сотни (100)» (ПС). Индекс ПС составляется из цифровых значений возраста и площади ожога. Например, у больного 45 лет с ожогом 30% поверхности тела ПС составит 45+30=75. Прогноз ожидается благоприятным при показателе ПС до 65, сомнительным – при 65-75, неблагоприятным – более 75.

Для более точного прогнозирования течения ожогового шока используют индекс Франка – индекс тяжести поражения (ИТП. При его определении необходимо учитывать площадь и глубину поражения: 1% ожога I или II степени = 1 единице ИТП. 1% IIIА степени ожога = 2 единицам ИТП, 1% IIIБ степени = 3 единицам ИТП, 1% ожога IV степени = 4 единицам ИТП.

I = S_s+(3xS_p), где

I – величина индекса Франка,

S_s – суммарная площадь поверхностного ожога,

S_p – суммарная площадь глубокого ожога,

3 – коэффициент, который говорит о том, что глубокие ожоги в три раза тяжелее поверхностных.

Прогноз благоприятный если индекс меньше 30 единиц, относительно благоприятный если 30-60 единиц, сомнительный – 61-90, неблагоприятный – более 90 единиц.

При наличии поражения дыхательных путей к полученным результатам индекса Франка прибавляют: 1) при поражении дыхательных путей легкой степени – 15 единиц, 2) средней степени - 30 единиц, 3) тяжелой степени – 45 единиц.

С 2-3-го дня развивается токсемия, вызванная всасыванием продуктов распада омертвевших тканей, которая длится 7-8 дней. У больного повышается температура тела, появляются бред, возбуждение, бессонница, жажда, потеря аппетита, пульс учащается, дыхание частое, поверхностное. Могут развиться рвота, понос, судороги.

В случае присоединения инфекции развивается септикотоксемия. У ожоговых больных преобладают стафилококковая, протейная и синегнойная инфекции. Температура становится гектической, ожоговые поверхности нагнаиваются, резко ухудшается общее состояние.

В период реконвалесценции (выздоровления) у больного снижается температура тела, появляется аппетит, ожоговые раны покрываются грануляциями. Поверхностные ожоги эпителизируются, при глубоких ожогах образуются грубые обезображивающие рубцы. После тяжелых ожогов могут надолго сохраниться нарушения со стороны почек, печени, сердечно-сосудистой системы.

Первая помощь при ожогах

От быстрой и правильной первой помощи зависит глубина повреждения, дальнейшее течение заболевания, а иногда и жизнь пациента.

Порядок оказания первой помощи: прекратить действие термического агента на кожу. Для этого пострадавшего надо вывести из огня, потушить горящую одежду, прекратить контакт с раскаленными предметами, жидкостями, паром и т.д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога.

Охладить обожженные участки. Так как обожженные ткани нагреты до высокой температуры под действием термического агента, даже после его устранения они сами воздействуют на подлежащие ткани как термический агент, поэтому их необходимо как можно быстрее охладить с помощью холодной воды или пузырей со льдом в течение 10-15 минут.

Наложить асептическую повязку. Для этого одежду с обожженных участков аккуратно срезают. Ни в коем случае нельзя пытаться очищать обожженные области (снимать приставшие к коже обрывки одежды, смолу, битум и т.д.), а также вскрывать пузыри. Не рекомендуется смазывать обожженные участки растительными и животными жирами, растворами марганцевокислого калия или бриллиантового зеленого и т.д.

На ожоговые раны без предварительной обработки накладывают сухие асептические повязки (первичная повязка). Для этого можно использовать чистые платки, полотенце, простыни. Цель первичной перевязки: защитить ожоговую поверхность от вторичного инфицирования и внешних повреждений.

Если первую помощь оказывает медицинский персонал, то накладывают сухую асептическую повязку, при обширных ожогах используют контурные повязки или укутывают пациента в стерильную простыню. В последнее время используют специальные противоожоговые пакеты с повязками, обладающими антиприлипающими, болеутоляющими и антимикробными свойствами.

Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (промедол, морфин, омнопон 2% -1,0) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Пациента необходимо согреть, дать немного горячего чая и 50-100 мл алкоголя. Полезно также обильное щелочное питье.

После оказания первой помощи необходимо быстро и бережно доставить пациента в медицинское учреждение.

Все многообразные методы местного лечения ожогов можно разделить на четыре группы: 1) закрытые; 2) открытые; 3) смешанные; 4) оперативные. Выбор метода лечения определяется тяжестью ожога, временем, прошедшим с момента травмы, характером первичной обработки и обстановкой, в которой будет проводиться лечение.

При закрытом методе лечения на поверхность ожога накладывают повязки с различными веществами (противоожоговая мазь, эмульсия синтомицина).

Открытый метод лечения применяют после первичной обработки ожоговой поверхности. Пациента укладывают на кровать, заправленную стерильной простыней, и помещают под каркас из стерильных простыней. С помощью электрических лампочек поддерживают температуру 23-25⁰С. Раневая поверхность подсушивается и покрывается корочкой, под которой и происходит заживление.

Смешанный метод заключается в применении открытого и закрытого методов лечения. Развитие нагноения ожоговой поверхности заставляет переходить от открытого к закрытому методу и применению повязок с различными препаратами. Ряд больных, лечившихся закрытым методом, переводят на открытый метод с целью подсушивания образовавшейся корочки и заживления под ней небольших раневых поверхностей.

При глубоких, но ограниченных по площади ожогах (до 10% поверхности тела) и удовлетворительном общем состоянии пораженных показаны оперативные методы – ранняя некрэктомия и первичная аутопластика.