История болезни. I. Паспортная часть. II. Анамнез болезни. III. Анамнез жизни. IV. Данные объективного исследования

Стр 1 из 2Следующая ⇒

ГОУ ВПО Чел ГМА Росздрава

Кафедра пропедевтики детских болезней и педиатрии

Педиатрический факультет

История болезни

Ф.И.О. больного _______________________________________________________

Возраст ______________________________________________________________

Синдром поражения ___________________________________________________

Дата курации: ___________

Куратор: студент ______ группы

__________________________

Проверил: ассистент (доцент)

___________________________

Челябинск 200…

I. Паспортная часть

1. Фамилия_________________________________________________________

2. Имя_____________________________________________________________

3. Дата рождения, возраст____________________________________________

4. Национальность __________________________________________________

5. Организован (д\с №, школа, класс) __________________________________

Неорганизован

6. Место работы матери, № телефона __________________________________

___________________________________________________________________

Место работы отца, № телефона ____________________________________ ___________________________________________________________________

7. Специальность матери ___________________________________________

Специальность отца ______________________________________________

8. Адрес __________________________________________________________

9. Кем направлен к клинику _________________________________________

10. Дата поступления в клинику _______________________________________

11. Диагноз при поступлении _________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

II. Анамнез болезни

( см. схему истории болезни)

1. Жалобы при поступлении ________________________________________________________________________________________________________________________________

2. С чего началось заболевание и его динамика. Проводимое лечение и его эффективность ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Жалобы в настоящее время ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. Анамнез жизни

(см. схему истории болезни)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Генеалогическое дерево

IV. Данные объективного исследования

1. Общее состояние ребёнка удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое (подчеркнуть нужное)

2. Самочувствие _________________________________________

3. Положение в постели свободное, вынужденное

4. Поведение активное, пассивное.

5. Сознание________________________________________________________

6. Сон_____________________________________________________________

7. Аппетит_________________________________________________________

8. Температурная кривая

9. Степень поражения органов( компенсация, субкомпенсация, декомпенсация) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Физическое развитие

· Паспортный возраст__________________________________________

· Возрастная группа___________________________________________

· Антропометрические показатели:

- рост (длина тела)____________________________________

- вес _______________________________________________

- окружность грудной клетки___________________________

- окружность головы__________________________________

- окружность плеча ___________________________________

- окружность бедра___________________________________

- окружность голени__________________________________

· Заключение по физическому развитию (с использованием центильных таблиц): физическое развитие (гармоничное, дисгармоничное),

· Индекс Чулицкой ________________________________________________________________________________________________________________________________

· Индекс Эрисмана ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

· Расчёт должных показателей массы, роста (длины тела), окружностей грудной клетки и головы ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Половое развитие (с 8 лет у девочек, с 10 лет у мальчиков) с заключением

12. Нервно-психическое развитие (у детей до 3-х лет по линиям развития с определением группы развития):

13. Status praesens communis ( по органам: кожа, подкожная клетчатка, периферические л/узлы, мышечная и костно-суставная системы, органы дыхания, кровообращения, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система, нервно-психическая сфера) см. схему истории болезни)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12 Следующая ⇒