II. Цели занятия.

II. Цели занятия.

Учебные:

Знать:

- значение противомикробных лекарственных средств для лечения и профилактики инфекционных заболеваний;

- понятие о бактериостатическом и бактерицидном действии противомикробных лекарственных средств;

- классификацию антибактериальных лекарственных средств;

-классификацию антибиотиков, механизм действия, фармэффекты, показания к применению, побочные эффекты,лекарственные формы, пути введения лекарственных средств, виды их действия и взаимодействия;

- виды реакций и осложнений лекарственной терапии.

Иметь представление:

об истории открытия антибиотиков.

Этапы занятия:

№	Название этапа	Время этапа
	Организационный момент	5мин
	Объяснение нового материала	65 мин
	Закрепление материала	8 мин.
4.	Задание на дом	2 мин

Список литературы:

Основные источники:

1.Федюкович Н. И. Фармакология: учебник [Текст] / Н. И. Федюкович, Э. Д. Рубан. - Изд. 10-е, испр. и доп. – Ростов-н/Д: Феникс, 2013, с. 97-142

2. Крыжановский С.А. Фармакология. В 2 т.: учебник для студ. сред. проф. учебн.заведений/ С.А.Крыжановский. – М.: Издательский центр «Академия», 2007. – 848 с.

3. Нековаль И.В., Казанюк Т.В. Фармакология. - 3-е изд., перераб. и доп. - К.: ВСВ «Медицина», 2011. – 520 с.

Дополнительные источники:

1. Майский В. В. Фармакология с общей рецептурой : учеб. [Текст] / В. В. Майский, Р. Н. Аляутдин. - 3-е изд., доп. и перераб. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 238 с.

2. Харкевич Д. А. Фармакология с общей рецептурой : учебник [Текст] / Д. А. Харкевич. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 459 с.

План лекции:

Вопрос 1. Классификация химиотерапевтических средств.

Вопрос 2. Основные принципы химиотерапии.

Вопрос 3. Классификация антибиотиков по химическому строению, типу действия на микороорганизм, по механизму действия.

Вопрос 4. Побочные эффекты антибиотиков.

Вопрос 5. Характеристика основных групп антибиотиков.

Вопрос 6. Правила разведения антибиотиков.

Вопрос 7. Противоспирохетозные средства.

Текст лекции по теме: «Химиотерапевтические средства. Принципы химиотерапии. Антибиотики. Противоспирохетозные средства»

Вопрос 1. Классификация химиотерапевтических средств.

Химиотерапия - применение цитотоксических средств, действующих через кровь (chema -кровь), т.е. после всасывания. Если патологический процесс обусловлен чужеродными для человеческого организма клетками (паразиты, микроорганизмы, вирусы, клетки злокачественных опухолей), используются химиотерапевтические средства.

Цитотоксичностью, например, обладают все антисептики. Однако для целей химиотерапии они непригодны в связи с малой избирательностью действия, поэтому антисептики можно применять только местно (на поверхности кожи. слизистых, в полостях), в отличие от химиопрепаратов, распространяющихся по всему организму (с кровью, лимфой) и "ищущих" патогенные клетки- мишени.

Химиотерапевтические препараты подразделяют на антибиотики; сульфаниламидные препараты; производные нитрофурана, оксихинолина, хинолона; противотуберкулезные средства; противопротозойные средства; противогрибковые средства; противоглистные средства; противовирусные средства; противосифилитические средства. На сегодняшнем теоретическом занятии мы рассмотрим правила химиотерапии, а также разберем вопросы, посвященные антибиотикотерапии, основным группам антибиотиков, правила разведения этих лекарственных средств, подробнее остановимся на проивоспирохетозных средствах.

Вопрос 2. Основные принципы химиотерапии.

Инфекционное заболевание – процесс активной борьбы возбудителя и макроорганизма, который разрешается благоприятно двумя способами: уничтожением возбудителя медикаментом или усилением функций защитных механизмов. Эффективное и безопасное лечение инфекционных заболеваний исключает назначение химиотерапевтических средств эмпирически, по методу «проб и ошибок» и должно основываться на рациональных принципах их назначения, выбора вещества и режима его введения, сочетанного применения выбранных средств.

1. Основания для назначения химиотерапевтических средств. В отличие от фармакотерапии ими не могут быть симптом или синдром болезни (лихорадка, диарея и т. п.) так как эти вещества не патогенетичны, а этиотропны. Основанием для использования химиотерапевтических средств является диагноз инфекционного заболевания, протекающее со средней тяжестью (временная потеря работоспособности) или тяжело (угроза здоровью или жизни). Легко протекающие заболевания можно лечить без химиотерапевтических средств. Исключением является угроза или наличие эпидемии, когда соответствующие средства могут назначаться даже здоровым людям для профилактики заболевания или использоваться для борьбы с бактерионосительством. Возможно также применение химиотерапии для предупреждения послеоперационных осложнений.

2. Выбор средств. Если инфекционное заболевание является специфическим (моноэтиологическим), то клинический диагноз однозначно определяет вызвавший его этиологический фактор (напр., туберкулез вызывается палочкой Коха), облегчает выбор, сужая его поле до нескольких веществ. Предпочтение отдается средствам с более узким спектром (профилактика дисбактериоза), индивидуально переносимым, менее токсичным и т. д.

При неспецифических (полиэтиологических) заболеваниях диагноз не определяет однозначно этиологию болезни. Например, пневмония. Ждать результатов бактериологического исследования (3-7 дней) недопустимо, т.к. чем раньше начато лечение, тем лучше результат. Поэтому при заболеваниях неясной этиологии предпочтение отдается средствам широкого спектра действия. Средства узкого спектра можно использовать после получения результата бактериологического анализа. При тяжелом течении болезни необходимо использовать средства бактерицидного действия, при заболеваниях средней тяжести - любые (бактерицидные и бактериостатические). При заболеваниях средней тяжести предпочитаются малотоксичные вещества, с учетом индивидуальных особенностей больного, но при угрозе жизни токсичность теряет значение и следует использовать любые пригодные средства. Предпочтительны сравнительно новые вещества, устойчивость к которым еще не успела развиться.

При выборе химиотерапии следует учитывать способность препарата проникать в место локализации возбудителя и необходимость в тяжелых случаях вводить выбранные средства инъекционно (для гарантированного создания более высоких концентраций в крови и тканях).

3. Режим химиотерапии. Если в большинстве случаев, особенно при неотложной терапии, адекватность дозы фармакотерапевтического средства может быть оценена уже через 10-30 мин., то в химиотерапии такая оценка может быть осуществлена лишь через 48-72 часа. Поэтому выбор правильной дозы (разовой, суточной) — чрезвычайно важный этап. Существуют рациональные принципы выбора режима химиотерапии (дозы, частоты введения). При лечении острых инфекций концентрация антимикробного средства в крови должна поддерживаться непрерывно на уровне выше (желательно в 2-4 раза) минимально действующей концентрации. Необходимые параметры введения берутся из справочной литературы.

Продолжительность химиотерапевтического лечения острых инфекций не менее 5-7 дней и зависит от скорости поступления веществ из крови в органы и ткани (время необходимое для этого пропорционально квадрату расстояния и в тканях с нарушенной микроциркуляцией может составлять часы и сутки).

4. Комбинированная химиотерапия. Химиотерапевтические средства нередко применяют сочетано. Целью совместного назначения может быть потенцирование эффекта, расширение спектра действия, предупреждение развития устойчивости, профилактика суперинфекции и т. п. При комбинировании химиотерапевтических средств наряду с потенцированием и суммацией может возникать антагонизм. Необходимые сведения о возможности использования конкретных комбинаций следует искать в справочной литературе, но для предварительной ориентации полезно помнить, что не желательно сочетать средства с одинаковым типом токсичности и что антибиотики бактериостатического действия могут уменьшать действие бактерицидных антибиотиков, влияющих только на размножающихся микробов.

Остановимся подробно на таких антибактериальных средствах, какими являются антибиотики. Антибиотики это вещества преимущественно микробного происхождения, полусинтетические или синтетические аналоги, которые избирательно подавляют чувствительных к ним микроорганизмов.

Классификация антибиотиков.

По химическому строению.

β – лактамные антибиотики: пенициллины; цефалоспорины; монобактамы; карбапенемы.

аминогликозиды; тетрациклины; макролиды; полимиксины; рифампицины; полиены; линкозамиды; гликопептиды; хлорамфониколы.

По механизму действия.

1) Специфические ингибиторы биосинтеза клеточной стенки микроорганизмов: пенициллины; цефалоспорины; карбапенемы; гликопептиды; монобактамы.

2) Антибиотики, нарушающие структуру и функции клеточных мембран микроорганизмов: полимиксины; полиены.

3) Антибиотики, подавляющие синтез белка на уровне рибосом микроорганизмов: макролиды; аминогликозиды; тетрациклины; хлорамфениколы; линкосамиды.

4) Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК – полимеразы: рифампицины.

По типу действия на микроорганизм. Основной эффект химиотерапевтических средств — уменьшение количества инфекции (в результате цидного действия), снижение скорости увеличения числа микробов (в результате статического действия), снижение патогенного действия возбудителя на органы и ткани (подавления токсинообразования в результате нарушения синтетических процессов), повышение чувствительности к фагоцитозу и другим механизмам защиты.Бактерицидные антибиотики: пенициллины; цефалоспорины; аминогликозиды; рифампицины; гликопептиды; полимиксины; полиены; карбапенемы; монобактамы. Бактериостатические антибиотики: тетрациклины; макролиды; левомицетины; линкосамиды; хлорамфениколы.

Вопрос 4. Побочные эффекты антибиотиков.

Аллергические реакции: зуд; крапивница; ринит; конъюнктивит; отек Квинке; анафилактический шок.

Токсические действия: на кровь: апластическая анемия; нейтропения; агранулоцитоз; нарушение свертываемости крови. на органы: гепатотоксичность; нефротоксичность; нейротоксичность;

Суперинфекция (дисбактериоз) – это подавление антибиотиками сапрофитной флоры ЖКТ, в результате чего происходит размножение патогенной флоры, нечувствительной к данному антибиотику.

Вопрос 5. Характеристика основных групп антибиотиков.

По химическому строению выделяют следующие группы β-лактамных антибиотиков.

β-лактамные антибиотики: пенициллины; цефалоспорины; монобактамы; карбапенемы.

β-лактамные антибиотики – это вещества, которые содержат в своей структуре четырехчленное кольцо с внутренней амидной (β-лактамной) связью.

Механизм действия. β-лактамы взаимодействуют с ферментами, которые участвуют в процессе синтеза муреина (карбоксипептидаза, транспептидаза), вызывают их ацетилирование, в результате чего наступает необратимый блок синтеза и нарушается образование микробной стенки, что ведет к гибели микроорганизма.

Классификация пенициллинов.

Природные пенициллины:

-короткого действия: бензилпенициллина натриевая соль; бензилпенициллина калиевая соль; бензилпенициллина новокаиновая соль.

-длительного действия: бициллин-1; бициллин-5.

Антистафилококковые пенициллины: оксациллин.

Аминопенициллины (с расширенным спектром действия): ампициллин; амоксициллин.

Антисинегнойные: карбенициллин.

Спектр действия. Стафило-, срепто-, менингококки, спирохеты, палочки дифтерии и сибирской язвы. В отношении стафилококков наиболее активен оксациллин. Препараты с расширенным спектром действия влияют на грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы и протей. Спектр действия антисинегнойных пенициллинов сходен с предыдущей группой, но они мало активны в отношении грамположительных кокков (стафило- и стрептококков). В основном они эффективны в отношении неспорообразующих анаэробов.

Показания к применению. Инфекции верхних дыхательных путей; инфекции нижних дыхательных путей; стрептококковые инфекции: пневмония, тонзилофарингит, скорлатина, септический эндокардит; менингит; круглогодичная профилактика ревматизма; сифилис.

Бензилпенициллина натриевая и калиевая соли действуют кратковременно – в течение 3-4 часов, поэтому для достижения стойкого клинического эффекта их необходимо вводить 6 раз в сутки, бензилпенициллина новокаиновая соль всасывается медленно, после обднократной инъекции его терапевтическая концентрация поддерживается в течение 8 – 12 часов, поэтому его вводят 2 -3 раза в сутки. Препараты бензатина бензилпенициллин (бициллин – 1) и бициллин – 5 относятся к ЛС пролонгированного действия. После внутримышечного введения они создают на месте инъекции депо препарата, бициллин – 1 вводят 1 раз в 1-2 недели, а бициллин-5 – 1 раз в 4 недели. Бензилпенициллина калиевая соль не вводится внутривенно, только внутримышечно и подкожно, допустимо также и местное использование (глазные капли, аэрозольно).

Побочные эффекты. Аллергические реакции: сыпь, эозинофилия, анафилактический шок; раздражающее действие в месте введения; нейротоксичность (вплоть до появления судорог, чаще у детей); эндотоксический шок. Возможно развитие перекрестной аллергии между группами β-лактамных антибиотиков, например, между антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

Классификация цефалоспоринов.

Препараты 1-го поколения: цефазолин; цефалексин.

Препараты 2-го поколения: цефаклор; цефуроксим.

Препараты 3-го поколения: цефтриаксон; цефоперазон; цефотаксим.

Спектр действия. Препараты 1-го поколения: подобны пенициллинам и действуют преимущественно на грамположительную флору. Препараты 2-го поколения эффективны в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Препараты 3-го поколения оказывают преимущественное действие на грамотрицательную флору.

Показания к применению. Инфекции верхних дыхательных путей; инфекции мочевыводящих путей; инфекции желчевывлящих путей; заболевания кожи и суставов; профилактика послеоперационных осложнений.

Побочные эффекты. Аллергические реакции (в сравнении с пенициллинами возникают реже, но возможно перекрестная аллергизация); нефротоксичность (особенно выражена у препаратов 1-го поколения). гематологические реакции (лейкопения, эозинофилия); дисбактериоз и суперинфекция (выражены у препаратов 2-го и 3-го поколений); местные реакции (флебиты при внутривенном введении).

Макролиды имеют в своей структуре макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами. Препараты: эритромицин, олеандомицин, рокситромицин и другие. Азалиды: азитромицин (сумамед).

Механизм действия. Угнетают синтез белков на уровне рибосом за счет блокады участка большой субъединицы, подавляют транслокацию, нарушая доступ т–РНК к и–РНК.

Спектр действия. Узкий, в основном к препаратам этой группы чувствительна грамположительная флора. Для азитромицина – широкий спектр действия, т.е. и на грамотрицательные бактерии, а также облигатные внутриклеточные паразиты- хламидии и микоплазмы.

Показания к применению. Инфекции верхних дыхательных путей (тонзило – фарингит, ОТИТ); инфекции нижних дыхательных путей; дифтерия; скарлатина.

Побочные эффекты. Диспепсические расстройства и аллергические реакции.

Азитромицин (сумамед) – по химическому строению представлят собой азалид, содержащий 15-ти членное кольцо. Азитромицин действует бактерицидно на микроорганизмы, и как следствие являются препаратами выбора у детей, беременных женщин и кормящих матерей.

Классификация аминогликозидов.

Препараты 1-го поколения: стрептомицин; неомицин; канамицин; мономицин.

Препараты 2-го поколения: гентамицин; сизомицин.

Препараты 3-го поколения: амикацин.

Механизм действия. Нарушают рибосомальный синтез белка за счет необратимого связывания с малой субъединицей. Искожают рибосомальный синтез белка, образуют аномальные белки, что приводит к гибели микроорганизмов.

Спектр действия. Широкий: грамположительные кокки, грамотрицательные кокки – умеренно чувствительны, а также чувствительна преимущественно грамотрицательная флора – кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей, энтеробактерии, микобактерии туберкулеза.

Показания к применению. Инфекции, вызванные грамотрицательной флорой; синегнойная инфекция (препараты 2- и 3-го поколения); туберкулез (препараты 1-го поколения – стрептомицин, канамицин); чума, бруцеллез (стрептомицин), в качестве добавки к мазям используется неомицин; местно, в качестве добавки к мазям, содержащим СПВС (Неомицин).

Побочные эффекты. Ототоксичность (вплоть до необратимой потери слуха); нефротоксичность; нервно-мышечня блокада (в связи, с чем аминогликозиды нельзя комбинировать с миорелаксантами); угнетение функций костного мозга.

Классификация тетрациклинов.

Природные: тетрациклина гидрохлорид. Полусинтетические: метациклин; доксициклин (вибрациклин).

Механизм действия. Препараты обратимо связываются с малой субъединицей рибосом и нарушают синтез белка, угнетают ферментативные системы за счет образования хелатных соединений с ионами двух валентных металлов – магния, кальция, железа.

Спектр действия. Широкий: грамположительные кокки (наиболее чувствителен пневмококк); грамположительные бактерии – возбудитель сибирской язвы; грамотрицательные кокки – гонококки; грамотрицательные бактерии – холерный вибрион, возбудитель туляремии, чумы; анаэробы-клостридии, фузобактерии.

Показания к применению. Инфекции нижних дыхательных путей; инфекции мочевыводящих путей; инфекции желчевыводящих путей; сифилис; хламидийная и микоплазменные инфекции половых путей; лечение угрей (кроме противомикробного действия тетрациклины угнетают функции сальных желез); особо опасные инфекции – чума, лептоспироз, бруцеллез, туляремия; амебиаз.

Побочные эффекты. Аллергические реакции; усиление катаболических процессов (за счет угнетения синтеза белка); диспепсические расстройства; дисбактериоз и суперинфекция (включая оральный и другие виды кандидозов); нарушение образования костной и зубной ткани; фотодерматит; гепатотоксичность; нефротоксичность; синдром псевдоопухоли мозга.

Взаимодействие тетрациклинов. Синергизм с макролидами и линкосамидами; антагонизм при взаимодействии с ионами кальция, магния, антацидными средствами, содержащими алюминий, так как тетрациклины образуют с ними нерастворимые хелатные соединения.

Линкозамиды. Препарат: линкомицин.

Спектр действия. Грамположительные кокки, неспорообразующие анаэробы.

Показания к применению. Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс, эмпиема); инфекции кожи, мягких тканей и суставов; сепсис.

Побочные эффекты. Диспепсические расстройства; аллергические реакции; лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения.

Хлорамфениколы. Группа антибиотиков, являющихся производными нитрофенилпропандиола (препараты с наиболее широким спектром действия).

Препараты: левомицетин, водорастворимы аналог левомицетина сукцинат растворимый, синтомицин, который используется только наружно в виде мазей.

Механизм действия. Нарушает рибосомальный синтез белка, за счет образования обратимой связи с малой субединицей рибосом.

Показания к применению. Менингит, абсцессы мозга (в сочетании с пенициллинами); брюшной тиф; риккетсиозы; внутриглазные инфекции.

Побочные эффекты. Гематотоксичность: обратимая – тромбоцитопения, гипопластическая анемия; необратимая – апластическая анемия, которая может проявиться через 6-8 недель после отмены препарата; «серый синдром» (проявляется чаще у новорожденных), связан с угнетением тканевого дыхания, что приводит к коллаптоидному состоянию и сердечной недостаточности; высокая гепато- и нейротоксичность; дисбактериоз.

Вопрос 6. Правила разведения антибиотиков.

Большинство антибиотиков для внутримышечного или внутривенного введения выпускаются во флаконах в твердой лекарственной форме – кристаллический порошок. Следовательно, для их введения необходимо использовать растворители:

• 0,9% изотонический раствор натрия хлорида

• вода для инъекций

• 0,25% раствор новокаина

• 0,5% раствор новокаина

Обратите внимание: при разведении антибиотика растворитель не несет лечебной функции; таким образом, доза препарата не зависит от количества растворителя!

1,0 г = 1 000 000 ЕД

Антибиотики дозируются в единицах действия (ЕД) и граммах (г):

0,5 г = 500 000 ЕД

0,25 г = 250 000 ЕД

Запомните! Существует закон!

В 1 мл растворителя должно быть 100 000 ЕД антибиотика.

Это закон для классического способа разведения, и соотношение ингредиентов при разведении в нем составляет 1:1.

Часто, в практике работы со взрослыми пациентами, назначаются высокие дозы антибиотиков, например, 2 000 000 ЕД. Если мы разведем в соотношении 1:1, то получим 20 мл антибиотика. В таком большом объеме мы не можем ввести внутримышечно.

Для таких случаев существует удобный способ, когда необходимо уменьшить объем растворителя, в нем соотношение ингредиентов равно 1:2. То есть, в 1 мл растворителя должно быть уже 200 000 ЕД антибиотика.

Итак, существует 2 способа разведения антибиотиков:

• 1:1 (классический способ)

• 1:2 (удобный способ)

Рассмотрим примеры в таблице:

1:1

1 мл – 100 000 ЕД 2,5 мл – 250 000 ЕД 5 мл – 500 000 ЕД 10 мл – 1 000 000 ЕД

1:2

1 мл – 200 000 ЕД 2,5 мл – 500 000 ЕД 5 мл – 1 000 000 ЕД 10 мл – 2 000 000 ЕД

Вопрос 7. Противоспирохетозные средства. Эта группа препаратов используется для лечения заболеваний, вызываемых спирохетами (сифилис, возвратный тиф, ангина Венсана и др.).

Для лечения сифилиса (все формы) наиболее широко применяются пенициллины. Устойчивость спирохет к ним не развивается. В случае непереносимости (аллергия на β-лактамные антибиотики) можно использовать макролиды, тетрациклины, левомицетин.

Средствами выбора являются также препараты висмута (бийохинол, бисмоверол). Они блокируют сульфгидрильные группы ферментов, необходимых для жизнедеятельности спирохет, и вызывают остановку их роста. Бийохинол водится внутримышечно.

Для макроорганизма соединения висмута далеко не безразличны и могут вызывать многочисленные, хотя и редкие, осложнения: со стороны нервной системы (головная боль, полиневриты), печени (гепатит, желтуха), сердечно-сосудистой системы, крови. Выделяясь частично слизистой оболочкой полости рта, они приводят к гиперсаливации, появлению темной каймы по десневому краю, особенно в области кариозных зубов (висмутовая кайма), гингивитов, стоматитов.

В поздних стадиях сифилиса (при поражениях костей, внутренних органов, центральной нервной системы) в комплексную терапию включают препараты йода (натрия и калия йодид), способствующие рассасыванию воспалительных инфильтратов. Использование этих препаратов может вызывать явление йодизма: повышение секреции слизистых и их катаральное состояние, насморк, крапивницу,

Вопросы для закрепления материала.

1. Какие природные пенициллины вы знаете?

2. Какие из препаратов природних пенициллинов нельзя вводить внутривенно?

3. Какой фармэффект оказывают на патогенные микороорганизмы цефалоспорины?

4. Благодаря какому механизму действия антибиотики группы аминогликозидов оказывают свое противомикробное действие?

5. Какие побочные эффекты антибиотиков группы тетрациклина вы запомнили?

6. По каким показаниям антибиотики группы хлорамфеникола применяют в клинике?

7. Какие растворители используют для разведения антибиотиков?

8. Антибиотики каких групп применяются для лечения сифилиса?

9. Какие соли висмута показаны для комплексной терапии сифилиса?

10. Какие основные принципы химиотерапии вы запомнили?

1. Литература учебная

Федюкович Н. И. Фармакология: учебник [Текст] / Н. И. Федюкович, Э. Д. Рубан. - Изд. 10-е, испр. и доп. – Ростов-н/Д: Феникс, 2013, с. 97 - 142

⇐ Предыдущая 12