Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное согласие

при выборе врача и медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

ООО «Круглогодичный детский оздоровительный лагерь санаторного типа

«Морское братство»

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в

Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане

дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской

организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством

юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - виды

медицинских вмешательств):

___________________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от

вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность

развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при

возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов

медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я

имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид

(такие виды) медицинского вмешательства.

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника по месту жительства)

"__" __________________ г.

(дата оформления)