Лекция. Рак легкого у пожилых

Лекция

Рак легкого у пожилых

Эпидемиология. Широко распространенная привычка к курению и условия жизни в развитых странах привели к быстрому росту заболеваемости раком легких. Уровень заболеваемости особенно высок в Англии, Шотландии, США, Бельгии, Голландии. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 4%, а смертность 1%.

Мужчины заболевают раком легких в 7-10 раз чаще, чем женщины (5-ое место по частоте). У мужчин рак легких занимает 1-ое место в структуре онкологических заболеваний – 25%, у женщин – 3,85%. Соотношение болеющих мужчин и женщин 10:1.

Заболеваемость возрастает пропорционально возрасту. У мужчин 60-69 лет уровень заболеваемости в 60 раз ↑, чем у лиц 30-39 лет; в сельской местности несколько ниже, чем в городе; возрастает число больных моложе 60 лет; средний возраст заболевания – 60 лет (около 1% случаев до 30 лет).

Этиология и способствующие факторы. До сих пор этиология пока не выяснена:

- курение (на 1-м месте) – 95% случаев рака легких: нарушение структуры и функции эпителия бронхов → метаплазия цилиндрического эпителия в многослойный плоский → возникает опухоль. Особенно велик риск у лиц, выкуривающих > 30 сигарет (папирос) в день;

- табачный дым представляет опасность и для окружающих: у членов семьи курильщика рак легких возникает в 1,5 раза чаще, чем в некурящих семьях («пассивное курение»);

- задымленность воздуха крупных городов: быстрое ↑ количества автотранспорта, выбросы заводов, фабрик, испарения асфальтовых покрытий улиц;

- профессиональные вредности: кобальт, мышьяк, кадмий, асбестовая пыль, бериллий, хром, никель, уран;

- техногенные катастрофы;

- возрастные изменения подготавливают почву для развития рака легкого (метаплазия слизистой оболочки бронхов, нарушение ее питания);

- хронические воспалительные процессы в бронхолегочной системе в анамнезе (рубцовые изменения после перенесенного в детстве туберкулеза, очаги пневмосклероза, БЭБ, бронхиальная астма, ХОБЛ) → ослабляют защитные силы организма, изменяют ткань легких и бронхов;

- генетическая предрасположенность: если у кровных родственников есть и была злокачественная опухоль, то это значит, что у потомков ↑ риск заболеть раком.

Группы повышенного риска в развитии рака легкого:

- мужчины старше 40 лет;

- курильщики со стажем курения более 10 лет;

- больные хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, БЭБ, пневмосклероз, бронхиальная астма и др.);

- больные туберкулезом легкого (неактивная форма), а также лица, перенесшие ранее туберкулез;

- лица, имеющие профессиональные болезни с поражением легких и бронхов (пневмокониозы, асбестоз, силикоз, антракоз и др.);

- лица, имеющие у кровных родственников онкологические заболевания;

- лица с врожденными пороками легких и бронхов.

Патогенез. Чаще рак развивается из эпителия слизистой оболочки бронхов и лишь в единичных случаях – из альвеолярного эпителия. У пожилых дифференцированные формы рака легкого преобладают над недифференцированными.

Распознавание рака легкого представляет значительные трудности. Клинические проявления разнообразны. Ведущего симптома, отличающего его от других легочных поражений, не существует, поэтому нередки диагностические и тактические ошибки, которые являются причиной безуспешного лечения многих больных. Для установления правильного диагноза и излечения больного необходимы совместные усилия врачей разных специальностей: терапевтов, хирургов, рентгенологов и онкологов.

Клиника: зависит от локализации опухоли, стадии опухолевого процесса.

Выделяют 3 основные клинические формы:

1/ центральная;

2/ периферическая;

3/ атипическая.

Клиника многообразна и складывается из:

а/ первичных симптомов, обусловленных ростом самой опухоли;

б/ вторичных симптомов, вызванных развитием легочных осложнений – ателектаза, плеврита, ДН;

в/ симптомов, отражающих общее действие на организм больного опухоли: общая слабость, ↓ аппетита, быстрая утомляемость, похудание.

Центральная форма: клиника зависит от диаметра пораженного бронха, анатомических особенностей роста опухоли (эндобронхиальной, перибронхиальной):

- кашель, обусловленный раздражением интерорецепторов вследствие прорастания опухоли в просвет бронха, особое значение придавать изменению его характера; при раздражении области бифуркации трахеи ↑ лимфоузлами → кашель мучительный, коклюшеподобный, судорожный;

- в мокроте: нередко примесь крови (поздний симптом!!!);

- одышка;

- боль не строго локализована, соответствует обычно пораженной стороне;

- позднее: симптомы, обусловленные давлением опухоли на соседние ткани, поражением различных органов, кахексия.

Периферическая форма: округлые раковые опухоли исходят из более мелких бронхов и бронхиоло-альвеолярных ходов. Клиника, в отличие от центрального рака, относительна бедна и монотонна. Длительное время протекает бессимптомно или постепенно у геронтов.

Клиника:

- неопределенная боль в груди, кашель с небольшим количеством мокроты, с почти постоянным наличием в ней крови;

- температура чаще субфебрильная.

Атипические формы:

* медиастинальная (↑ медиастинальных лимфоузлов) – застой в системе верхней полой вены: набухание яремных вен, отечность шеи, лица, симптомы сдавления пищевода;

* разветвленная форма характеризуется инфильтративным ростом по ходу бронхиального дерева: кахексия, упорная боль в груди; по клинике напоминает диффузный пневмосклероз;

* опухоль Панкоста: рак верхней доли легкого – может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев, возможно разрушением позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, отек ее.

Опухоль метастазирует:

1/ лимфогенно: поражаются лимфоузлы трахеи, бронхов, средостения со сдавлением пищевода, блуждающего нерва, верхней полой вены; может развиться раковый лимфангоит плевры с плевритом;

2/ гематогенно: метастазы чаще в костях (позвонках, ребрах, черепе, подвздошных костях), в костном мозге с картиной анемии, в коже, поджелудочной железе с развитием сахарного диабета, в мозге, в печени;

3/ интрабронхиальное метастазирование чаще сопровождается клиникой хронической абсцедирующей пневмонии.

Диагностика: у пожилых диагноз устанавливается поздно, т.к. симптомы или бедны, или сходны с жалобами при ХОБЛ, а кашель – настолько обычное явление, что признаки карциномы бронхогенного происхождения упускаются из виду, их редко направляют на R-исследование.

* R-графия органов грудной клетки (передне-задней и боковой проекции): опухоль может выглядеть как очаг, фокус, инфильтрат или ателектаз; сомнительные изменения на R-грамме у больных > 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке легкого.

* КТ: для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостении.

* Бронхоскопия + биопсия.

* Цитологическое исследование промывных вод бронхов и мокроты: (+) результаты – в 75% случаев.

* Чрезкожная игольная биопсия: устанавливает диагноз при периферических локализациях опухоли.

* Медиастиноскопия и торакоскопия необходимы в 5-10% случаев: для оценки операбельности лимфоузлов корня легкого и средостения.

* Биопсия лимфатического узла.

* Исследование на маркеры опухоли: гормоны, антигены, протеины.

* ОАК: СОЭ ↑↑, анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз.

Течение рака легкого у геронтов обычно медленное, может развиться кахексия, прогрессирует легочная и сердечная недостаточность → смертельный исход.

Лечение:

1/ оперативное (лобэктомия или пульмонэктомия), но с возрастом смертность ↑, до 50 лет смертность после операции 8%, 50-59 лет – 10%, 60-69 лет – 17%, 70-79 лет – 20%;

2/ лучевая терапия: при неоперабельных формах;

3/ химиотерапия: циклофосфан, метотрексат, цитозар, а/б адриамицин;

4/ симптоматическое лечение: а/б (борьба с гнойной инфекцией); обезболивающие (наркотические): омнопон, промедол; ненаркотические (баралгин, анальгин); противокашлевые, отхаркивающие, препараты железа.

Профилактика:

1/ выявление предраковых заболеваний, их своевременное лечение;

2/ проведение массовых медицинских осмотров (+ R);

3/ борьба с курением;

4/ рациональное питание с регулярным употреблением свежих овощей, содержащих витамин А и его предшественники (каротиноиды – предполагают, что он способствует восстановлению целостности эпителия дыхательных путей).