![]()
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Информированное добровольное согласие на оказание первой медицинской помощиСтр 1 из 2Следующая ⇒ Информированное добровольное согласие на оказание первой медицинской помощи
даю информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи моего ребенка __________________________________________________________________ (Ф.И.О., ребенка)
в муниципальном автономном учреждении «Физкультурно-оздоровительный комплекс в р.п. Ардатов Нижегородской области» медицинскими работниками: медицинской сестрой Ю.В. Шалаевой, медицинской сестрой С.А. Борисовой, медицинской сестрой Т.В. Семеркиной.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от первой медицинской помощи. Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии здоровья моего ребенка _____________________________________________________________________________________ Ф.И.О. гражданина, контактный телефон _____________________________________________________________________________________ Ф.И.О. гражданина, контактный телефон _____________________________________________________________________________________ Ф.И.О. гражданина, контактный телефон
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|