Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получе

Приложение № 2

к приказу Министерства здравоохранения РФ

от 20 декабря 2012 г. № 1177н

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

Я,____________________________________________________________________________являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель)

Ф. И. О. ребенка _______________________________________________________________

дата рождения: _______________ адрес проживания: ________________________________

на территории спортивной школы №____: _________________________________________

в соответствии со статьей 20 Федерального закона № 323-ФЗ от 01.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской даю информированное добровольное согласие на проведение обследования моего ребенка методом компьютерно-оптической топографии и балансометрии в условиях______________________учреждения (спортивного, школьного).

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями Федерального закона РФ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», подтверждаю свое согласие на обработку Оператором ООО «Клиника превентивной и спортивной медицины» персональных данных Пациента, включающих в том числе фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, данные о состоянии здоровья, диагнозах, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, и иную информацию, полученную при обследовании моего ребенка методом компьютерно-оптической топографии и стабилометрии.

С методом ознакомлен (а), нужное подчеркнуть:

1. На родительском собрании;

2. В индивидуальном порядке.

Результаты обследования (заключение с рекомендациями) прошу выдать мне в спортивной школе на руки через главного тренера спортивной школы.

Дата: «_____» ______________ 2020 год

Подпись ___________________________ / /