Нарушения равновесия и походки у пожилых. Причины падения в пожилом возрасте. Тактика ведения пациентов.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра амбулаторной и скорой медицинской помощи

Заведующий: Краюшкин Сергей Иванович

Реферат

Нарушения равновесия и походки у пожилых. Причины падения в пожилом возрасте. Тактика ведения пациентов.

Выполнил:

студент 5 курса 11 группы

лечебного факультета

Грачев Владислав Константинович

Проверил

Запорощенко Андрей Владимирович

Волгоград, 2020

Введение

Нарушения ходьбы и постуральная неустойчивость отмечаются у 80—90% пожилых лиц и являются одним из важнейших факторов ухудшения качества их жизни, увеличения травматизма и смертности. Цель исследования — оценить современное состояние проблемы и принципы комплексной реабилитации данной категории больных. Материал и методы. Анализ отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме. Результаты и их обсуждение. Опасным следствием нарушений движения и равновесия у пожилых лиц являются падения, которые заканчиваются переломами в 5—10% случаев, травмами головы, повреждениями мягких тканей, глубокими рваными ранами до 36% случаев. Падения занимают 6-е место среди причин смерти пожилых людей и служат причиной 40% направлений в дом престарелых. Очень часто падения у пожилых заканчиваются развитием фобических нарушений — «синдрома боязни падений», при котором больные перестают двигаться, вставать с постели, при этом страх перед возможностью повторного падения значительно ограничивает социальный потенциал человека. Заключение. Диагностика нарушений ходьбы и равновесия у пожилых представляет собой сложную и актуальную проблему, решение которой требует этапного проведения комплекса мер медико-социальной поддержки: от диагностических и экспертных до лечебно-восстановительных и адаптационных.

Патология ходьбы — это одно из наиболее частых и тяжелых проявлений неврологических заболеваний, которое становится причиной инвалидизации и утраты бытовой независимости.

Исследования последних лет значительно усложнили представления о феноменологии, структуре и механизмах нарушений ходьбы. Известно, что распространенность нарушений ходьбы в популяции экспоненциально нарастает с возрастом. В частности, различными расстройствами ходьбы страдает более 15% лиц в возрастной группе старше 60 лет, около 35% лиц в возрасте старше 70 лет и более 80% лиц в возрасте свыше 85 лет. Кроме того, в 60% случаев от числа всех лиц, получающих стационарное лечение в отделениях неврологического профиля, при тщательном неврологическом обследовании выявляются нарушения ходьбы [1,2].

Нарушения ходьбы у «нормального» пожилого человека — это наиболее заметный физиологический признак старения, который необходимо дифференцировать с быстро нарастающими и выраженными изменениями ходьбы, являющимися проявлением большого числа заболеваний нейро-гередитарного круга, при которых нарушения походки являются клинически значимым проявлением патологического процесса различной этиологии [3].

Нарушения ходьбы и атаксический синдром являются частой причиной падений, что обусловлено целым рядом физиологических факторов, таких как возрастное снижение зрения и вестибулярной функции; свойственная старению постуральная неустойчивость, которая способствует падениям при обычной двигательной активности (ходьба, изменение позы, спуск с лестницы и др.), ортостатическая гипотония, часто развивающаяся вследствие приема гипотензивных и седативных препаратов. Падения в пожилом возрасте часто сопровождаются осложнениями, отягощая течение основного неврологического или соматического заболевания [4]. В частности, примерно в 1 из 10 случаев падения сопровождаются тяжелыми повреждениями, включая переломы (наиболее часто — проксимальных отделов бедренной и плечевой кости, дистальных отделов рук, костей таза, позвонков), субдуральные гематомы, тяжелые повреждения мягких тканей и головы. Частое возникновение переломов у лиц пожилого и старческого возраста обусловлено остеопорозом, общим похуданием, патологией суставов, особенно нижних конечностей [5]. Риск переломов вследствие падений особенно значителен у пациентов, у которых имеются нарушения двигательных функций (парезы, атаксия) после перенесенного инсульта [2, 5]. Падения вне зависимости от причины, их вызвавшей, сами по себе могут приводить к тяжелой дезадаптации больных в повседневной жизни. В частности, у более 50% пожилых лиц, перенесших повторные падения, отмечается ограничение физической активности вследствие причин психологического характера: развивается ощущение страха, опасение повторных падений, чувство тревоги, вследствие чего они перестают выходить из дома, что сопровождается возрастанием зависимости от окружающих и в значительной мере увеличивает нагрузку на родственников и близких. Кроме того, падения относятся к характерным симптомам некоторых неврологических заболеваний пожилого возраста: инсульта, мозжечковых дегенераций, болезни Паркинсона, нормотензивной гидроцефалии, прогрессирующего надъядерного паралича и др. [5, 6].

Классификация нарушений ходьбы базируется на различных подходах в выделении тех или иных

типов нарушений ходьбы: анатомическом (например, мозжечковая походка); клиническом, основанном на клинической характеристике ходьбы (например, семенящая походка); нозологическом (например, походка при нормотензивной гидроцефалии). Некоторые описательные термины, применяемые для характеристики нарушений ходьбы (например, апрактическая походка), недостаточно четко определены и трудно применимы для практического использования.

В соответствии с Классификацией нарушений ходьбы [1] выделяют следующие группы нарушений ходьбы в зависимости от этиопатогенетических механизмов и уровня нарушения генерации локомоторных и постуральных синергий [5, 6, 7, 8].

1. Нарушения ходьбы при поражениях костно-суставного аппарата и периферических нервов, а также нарушениях сенсорной аф-ферентации (нарушения спинального уровня регуляции ходьбы):

1.1. Нарушения ходьбы при поражениях костно-суставной системы (артрозы, артриты, рефлекторные синдромы остеохондроза позвоночника, сколиоз, ревматическая полимиалгия и др.), которые часто имеют анталгический характер.

1.2. Нарушения ходьбы при дисфункции внутренних органов и систем (тяжелая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, облитерирующее поражение артерий нижних конечностей, ортостатическая артериальная гипотензия).

1.3. Нарушения ходьбы при дисфункциях афферентных систем (сенситивная, вестибулярная, зрительная атаксии, мультисенсорная недостаточность).

2. Нарушения ходьбы, вызванные поражением двигательных структур: пирамидной, парапирамидной, мозжечковой и экстрапирамидной систем (нарушения стволово-мозжечкового уровня регуляции ходьбы):

2.1. Нарушения ходьбы при заболеваниях с ведущим пирамидным синдромом (спастичность, парезы, параличи, контрактуры).

2.2. Нарушения ходьбы при заболеваниях с ведущим мозжечковым синдромом (статическая, локомоторная, динамическая атаксия, астазия-абазия).

2.3. Нарушения ходьбы при заболеваниях с ведущими экстрапирамидными синдромами (паркинсонизм, дистонии, гиперкинезии и др.).

3. Интегративные (первичные) нарушения ходьбы или сложные интегративные нарушения двигательного контроля: нарушения ходьбы, вызванные нарушением выбора и инициации локомоторных и постуральных синергий, а не их реализацией, не зависящие от какой-либо иной неврологической патологии и не связанные с какими-либо другими неврологическими нарушениями (нарушения высшего, корково-подкоркового уровня регуляции ходьбы).

4. Психогенные нарушения ходьбы: психогенная атаксия, психогенная дисбазия при истерии, депрессии и других психических расстройствах.

Важное значение в объективизации нарушений ходьбы и характеристики феноменологии нарушений походки имеет анализ ряда особенностей походки у пациентов. К таким характеристикам относятся: изменения позы при вставании; равновесие в покое; реактивные постуральные реакции (толчковый тест); база опоры при стоянии и ходьбе (расстояние между ступнями); сохранность инициации ходьбы (произвольное начало); исполнительные характеристики ходьбы (длина шага, ритм, скорость, траектория движений конечностями) [7, 8]. Тщательный анализ особенностей нарушений локомоции и постурального контроля позволяет получить уже на этапе клинического обследования больного клинико-феноменологический анализ походки, правильная интерпретация которой лежит в основе алгоритма последующего диагностического поиска, а также позволяет очертить наиболее значимый круг реабилитационных мероприятий, направленных на компенсацию имеющихся двигательных нарушений [9, 10].

Нарушения равновесия и ходьбы могут приводить к значительному ухудшению качества жизни больного, лишая его возможности вести привычный образ жизни, качественно выполнять профессиональные обязанности и вызывать стойкую утрату трудоспособности или стать причиной инвалидности, при этом нередко пациент становится зависимым от посторонней помощи в бытовых вопросах. В этой связи проблема лечения больных пожилого возраста, страдающих нарушениями ходьбы и равновесия, становится все более актуальной как в медицинском, так и в социальном аспектах.

Медико-социальная реабилитация пациентов с различными двигательными расстройствами прежде всего предполагает диагностические исследования на основе Международной классификации функционирования и социальной недостаточности с использованием международных рекомендаций. Комплексная функциональная оценка нарушений равновесия у пациентов с нарушениями ходьбы и равновесия включает в себя следующие тесты:

• «Ходьба с регистрацией времени и расстояния» («Timed Walking test») и его модификации — чувствителен в отношении улучшения походки у пациентов с различными видами патологии.

• «Индекс ходьбы Хаузера» («Hauser Ambulatio n Index») — разработан для пациентов с патологией ЦНС (с рассеянным склерозом, мозжечковой атаксией и другими органическими заболеваниями головного мозга).

• «Функциональные категории ходьбы» («Functional Ambulation Categories») — позволяет установить потребность больного в посторонней помощи при ходьбе.

• «Устойчивость стояния» («Standing Balance») — оценка способности больного поддерживать вертикальное положение.

• Оценку устойчивости вертикальной позы можно определить с помощью метода стабилографии, который дает более детальную и объективную информацию о паттернах нарушения опоры.

• «Индекс мобильности Ривермид» («Rivermead Mobility Index») — простой тест, позволяющий измерить особенности ходьбы и подвижность больного.

• «Оценка двигательной активности у пожилых» («Functional Mobility Assessment in Eldery

Patients») — позволяет определить выраженность нарушения ходьбы и равновесия в баллах.

Сопоставление данных врачебного обследования и данных, полученных по результатам функциональной оценки, позволяет расширить представления о функциональном дефекте и степени адаптации к нему больного и лежит в основе построения индивидуальной программы реабилитации (ИПР). Медицинская реабилитация больных с нарушениями ходьбы и равновесия носит комплексный характер и включает в себя следующие звенья:

• Терапию основного заболевания/основного синдрома.

• Специфическую тренировку координации и равновесия с помощью лечебной физкультуры.

• Специфическую фармакотерапию нарушений равновесия и ходьбы.

• Тренировку устойчивости по принципу биологической обратной связи.

• Психотерапевтическую коррекцию, направленную на устойчивость.

Терапия основного заболевания/основного синдрома включает обязательную коррекцию всех дополнительных факторов, которые могут влиять на ходьбу, включая ортопедические нарушения, хронические болевые синдромы, аффективные расстройства, а также исключение лекарственных препаратов, обладающих токсичностью в отношении вестибулярного аппарата, мозжечка и базальных ядер.

Специфическая тренировка координации и равновесия с помощью средств и методов лечебной физкультуры включает в себя 9 обязательных групп упражнений, которые включаются в ИПР: общеукрепляющие упражнения; упражнения, направленные на меткость и точность; упражнения, направленные на повышение согласованности действий в разных суставах; баллистические упражнения; глазодвигательная гимнастика; вестибулярная гимнастика; тренировка равновесия и ходьбы; тренировка мышечно-суставного чувства; упражнения на устранение дисметрии.

В частности, общеукрепляющие упражнения включают маховые движения в крупных суставах, повороты, наклоны корпуса и шейно-тонические упражнения. Упражнения, направленные на меткость и точность, — плавные движения в суставах и конечностях по определенной траектории с остановками по команде, движения «прицеливания» — попадание в цель указательным пальцем руки, сначала в неподвижную, затем движущуюся цель, в последующем — с приемами затруднения; чередование быстрых/медленных движений с внезапными остановками по команде и сменой направления движения. Упражнения на повышение согласованности действий в разных суставах: движения конечностей с выключением одного или двух сегментов с помощью лангеты, движение разных конечностей с направленным согласованием, усиление естественных синергий (сознательное акцентирование) и в последующем — выполнение согласованных движений с приемами затруднения. Баллистические упражнения включают броски в цель с постепенным возрастанием массы предмета

и удаленности цели, уменьшение площади цели и исходного положения. Глазодвигательная гимнастика с фиксацией глазами неподвижной точки и медленными поворотами и наклонами головы, движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове, в последующем—увеличение амплитуды движений глазных яблок и числа повторений упражнений. Вестибулярная тренировка — это упражнения с преимущественным воздействием на полукружные каналы (с угловыми ускорениями и замедлениями): движением туловищем, головой в трех плоскостях соответственно направлению полукружных каналов — фронтальной, сагиттальной и горизонтальной, с постепенным увеличением объема и скорости выполнения движений; упражнения с преимущественным воздействием на отолитовый аппарат — элементы прямолинейного действия (ходьба, бег, приседания) с замедлениями и ускорениями. Тренировка равновесия и ходьбы включает упражнения на поддержание равновесия в положении сидя, стоя с использованием специальных приемов: изменение площади опоры, увеличение дестабилизирующих влияний (раскачивающие движения рук, внешние толчки, поддержание равновесия на качающихся досках, на мягких ковриках), выполнение целенаправленных заданий, уменьшение афферентной информации (выполнение упражнений с закрытыми глазами, в обуви с толстой подошвой) и упражнения с преимущественным воздействием на отолитовый аппарат — элементы прямолинейного действия (ходьба, бег, приседания) с замедлениями и ускорениями. Тренировка мышечносуставного чувства в виде угадывания формы и массы предметов с постепенным уменьшением их размеров; прижатия суставных поверхностей и движения после предварительного натяжения суставной капсулы; увеличение массы предметов для манипуляций. Упражнения на устранение дисметрии включают манипуляции предметами с измененным захватом; упражнения с утяжеленными предметами; упражнения с коротким способом воздействия (удар, рывок), с приемами «возмущения» (преодоление «возмущающих» воздействий в виде увеличения массы сегмента конечности различными грузами, снижения освещения, посторонних толчков и др.).

Тренировка устойчивости с использованием принципа обратной связи с применением стабило-графической платформы, где монитор позволяет осуществлять произвольный контроль за перемещением центра давления своего тела. Широко применяются тренажеры для тренировки специфических координаторных функций.

Психотерапевтическая коррекция направлена на выработку у больного «ощущения» стабильности и баланса, снижение фобических нарушений. Хорошие результаты дает применение методики 6-шагового рефрейминга, нейролингвистического программирования, суггестивной и когнитивно-поведенческой терапии.

Заключение. Нарушения ходьбы часто представляются в литературе как физиологическое проявление старости. Однако данный обзор показывает, что они связаны не со старением как таковым, а с за-

болеваниями, которые чаще развиваются в пожилом и старческом возрасте. Благодаря активному изучению нарушений ходьбы появилось более глубокое понимание их патофизиологии, были предложены новые терапевтические и реабилитационные подходы, которые основаны на клинической и функциональной оценке ходьбы при различных неврологических заболеваниях.

Использование базовой клинической классификации в диагностике и представленной комплексной реабилитационной программы, которая основана на принципах мультидисциплинарного подхода, оказывается эффективной для пациентов с широким спектром патологических процессов. Роль медикаментозной терапии при нарушениях ходьбы является ограниченной, и выбор зависит от этиологии и особенностей двигательных нарушений. Физическая реабилитация, напротив, показана при любой двигательной дисфункции, и особенно при нарушениях ходьбы и равновесия.

Таким образом, комплексная медико-социальная реабилитация пациентов пожилого возраста с широким спектром нарушений ходьбы и равновесия является сложной многоаспектной задачей и основана на комплексном применении как методов патогенетической медикаментозной терапии, так и обязательном применении методов медицинской реабилитации, в том числе современных кинезио-терапевтических методик, психотерапевтической коррекции коморбидных и вторичных фобических нарушений, а также методов социальной и профессиональной реабилитации.

Уровень функционирования пациента современные руководства рекомендуют оценивать с помощью диагностических инструментов, включающих опции независимости в выполнении активностей повседневной жизни (например, прием пищи, одевание, мытье, пользование туалетом) и инструментальные активности повседневной жизни (приготовление пищи, стирка, работа по дому, пользование транспортом и др.). Существует достаточное количество шкал оценки повседневной функциональной активности. Одной из наиболее часто используемых является Бристольская шкала активности в повседневной жизни (BADL), с успехом применявшаяся в гериатрической практике.

Роль параклинических исследований для диагностики НХР в настоящее время точно не определена. Глубина и специфика этих исследований определяются особенностями нозологии, лежащей в основе НХР [44]. У пациентов, не имеющих диагноза, на этапе скрининга рекомендуется провести исследование развернутого анализа крови, гормонов щитовидной железы, реакции Вассермана, уровня гликемии, мочевины, электролитов, креатинина, витамина В12 в крови.

Важность правильного ведения пациентов с НХР сложно переоценить. Методологические сложности оценки разного рода вмешательств состоят в том, что на сегодняшний день не существует общепризнанных мер исхода НХР. В то же время имеются доказательства того, что целевые воздействия на патологические факторы, лежащие в основе НХР, могут снижать количество падений до 40%.

Так как НХР у пожилых и старых больных многофакторны по своей природе, они требуют сочетания различных методик лечения, а также восстановления и поддержания функциональных возможностей.

К сожалению, в большинстве случаев НХР являются необратимыми. В то же время минимальное улучшение может быть достигнуто. Особенно это касается снижения риска падений, страха падений и в целом расширения мобильности больного.

Причиной многих НХР являются хронические заболевания, которые, хоть и частично, могут быть облегчены с помощью таргетных медикаментозных или хирургических вмешательств. НХР, вызванные артритами, ортостатической гипотензией, болезнью Паркинсона, дефицитом витамина В12, гипотиреозом, кардиальными проблемами, депрессией, тревогой, могут ответить на соответствующее фармакологическое лечение [6, 7]. Известно также, что уменьшение количества или отмена препаратов, оказывающих негативное влияние на ходьбу и равновесие (прежде всего психотропных), может снижать риск падений.

Было показано, что хирургические вмешательства могут улучшать ходьбу у больных с цервикальной миелопатией, поясничным спинальным стенозом, нормотензивной гидроцефалией (Krauss et al., 2002), поражениями коленных и тазобедренных суставов. Риск падений уменьшался после установления водителя ритма у пациентов с гиперсенситивностью каротидного синуса, а также после хирургического удаления катаракты.

Использование вспомогательных приспособлений для ходьбы, таких как трость или ходунки, уменьшают нагрузку на болезненные суставы и увеличивают устойчивость. Считают, что улучшение условий проживания пациента, как элемент программы уменьшения риска падений, также может вносить вклад [7]. Особую роль играют специально разработанные специалистами программы обеспечения домашней безопасности пациентов с высоким риском падений [7].

Эффективность в отношении НХР продемонстрировали физиотерапевтические вмешательства. Программы упражнений могут быть направлены на увеличение длины шага, подвижности суставов, увеличение устойчивости. В Кокрановском обзоре L.D. Gillespie et al. (2009) показано, что реабилитационные программы, направленные на два компонента ходьбы и более, достоверно снижают количество падений. Наибольшую эффективность имели комплекс китайской гимнастики tai chi и специально разработанные индивидуальные программы упражнений.

Очевидно, что сочетание медикаментозных (при необходимости хирургических) и немедикаментозных вмешательств должно оказывать более значимые эффекты на показатели ходьбы и равновесия, иметь протективное значение в отношении падений, инвалидизации и улучшать качество повседневной жизни гериатрических пациентов с НХР.

ЛИТЕРАТУРА

1. Nutt, J.G. Human walking and higher-level gait disorders, particularly in the elderly / J.G. Nutt, C.D. Marsden, P.D. Thompson // Neurology. — 1993. — Vol. 43. — P.268—279.

2. Progressive nature of a higher level gait disorder: a 3-year prospective study / V. Huber-Mahlin, N. Giladi, T Herman [et al.] // J. Neurol. — 2010. — Vol. 257, № 8. — P. 1279—1286.

3. Interventions for preventing falls in elderly people /

L. D. Gillespie, W.J. Gillespie, M.C. Robertson [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009. — Vol. 15, № 2. — CD000340.

4. Clinical characteristics of elderly patients with a cautious gait of unknown origin / N. Giladi, T. Herman, I.I. Reider-Groswasser [et al.] // J. Neurol. — 2005. — Vol. 252 — P.300—306.

5. Falls and gait disorders in geriatric neurology / H. Axer,

M. Axer, H. Sauer [et al.] // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2010. — Vol. 112. — P.265—274.

6. Independent predictors of cognitive decline in healthy elderly persons / S. Marquis, M.M. Moore, D.B. Howieson

7. Measuring balance in the elderly: Validation of an instrument / K. Berg, S. Wood-Dauphinee, J.I. Williams,

B. Maki // Can. J. Pub. Health. — 1992. — Vol. 83, suppl. 2. — P.7—11.

8. Giladi, N. Freezing of gait: clinical overview / N. Giladi // Adv. Neurol. — 2001. — Vol. 87. — P.191—197.

9. Коган, О.Г Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии / О.Г Коган, В.Л. Найдин. — М.: Медицина, 1988. — 304 с.

10. Особенности обучения произвольному контролю позы при поражениях пирамидной и нигростриарной систем / М.Е. Иоффе К.И. Устинова, Л.А. Черникова [и др.] // Журнал высшей нервной деятельности. — 2003. — № 3. — С.306—312.