АНКЕТА-ЗАЯВКА. АНКЕТА-ЗАЯВКА

Приложение 1

АНКЕТА-ЗАЯВКА

на участие в VIII Всероссийском конкурсе художественного слова «Моя Россия»

номинация «Индивидуальные исполнители в жанре художественного слова»

или номинация «Год памяти и славы»

(нужное подчеркнуть)

В заявке обязательно заполнять все пункты, указывая индекс и код города, номера телефонов и e-mail

1. Территория (регион, район, город, село)______________________________

_______________________________________________________________________

2. Фамилия, Имя, Отчество исполнителя (полностью)___________________ ____________________________________________________________________

3. Фамилия, Имя, Отчество (полностью) руководителя коллектива или педагога.____________________________________________________________

4. Направляющая организация (полное название)_____________________________

__________________________________________________________________________

Должность (полностью) руководителя направляющей организации_________________

_______________________________________________________________________

ФИО (полностью) руководителя направляющей организации__________________

_______________________________________________________________________

Адрес организации с почтовым индексом ___________________________________

_______________________________________________________________________. Телефон______________________факс ________________e-mail ______________

5. Направление (нужное подчеркнуть) - «Проза» «Поэзия»

6. Возрастная категория ( нужное подчеркнуть):

- «Детство» (10-12 лет);

- «Юность» (13-17 лет);

- «Молодость» (18 - 29 лет);

- «Зрелость» (30 - 50 лет);

- «Мудрость» (от 50 лет).

7. Индивидуальные сведения исполнителя:

Фамилия, Имя, Отчество (полностью, без инициалов)_____________________

____________________________________________________________________

контакты (сотовый телефон и e-mail)_____________________________________

____________________________________________________________________

8. Репертуар:

- название произведения_______________________________________________

- автор произведения__________________________________________________

- продолжительность (мин).____________________________________________

Подпись руководителя

Приложение 2

АНКЕТА-ЗАЯВКА

на участие в VIII Всероссийском конкурсе художественного слова «Моя Россия»

номинация «Поэтический и Литературный театр»

В заявке обязательно заполнять все пункты, указывая индекс и код города, номера телефонов и e-mail

1.Название региона Российской Федерации________________________________

2.Название театрального коллектива_____________________________________

3. ФИО (полностью) руководителя театрального коллектива_______________

_______________________________________________________________________

4. Контакты руководителя коллектива телефон и e-mail _______________________

______________________________________________________________________

3.Направляющая организация (полное название)___________________________

_______________________________________________________________________

5. Должность (полностью) руководителя направляющей организации________

_______________________________________________________________________

6.ФИО (полностью) руководителя направляющей организации______________

_______________________________________________________________________

7. Контакты направляющей организации:

Телефон______________________факс ________________e-mail ______________

8.Автор произведения___________________________________________________

9. Название спектакля___________________________________________________

9. Жанр спектакля ______________________________________________________

10. Продолжительность спектакля________________________________________

11. ФИО (полностью) режиссера _________________________________________

Приложение 5

Сведения о плательщике организационных взносов:

ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА:

1.	Ф.И.О. (полностью), Контактный номер телефона
2.	Дата рождения
3.	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
4.	ИНН
5.	Адрес регистрации

ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА:

1.	Полное наименование организации, Контактный номер телефона
2.	Ф.И.О. (полностью), должность руководителя
3.	Адрес юридический
4.	Адрес почтовый
5.	контактные телефоны, e-mail
6.	ИНН
7.	КПП
8.	БИК
9.	Лицевой счет
10.	Расчетный счет
11.	Наименование банка, в т.ч. место (город) нахождения

Если договор необходимо оформитьнаюридическое лицо,необходимо прикрепитькопии уставных документов организации (ИНН, ОГРН, 1,2 и последняя страницы Устава);

Подпись руководителя

Дата

Печать организации

Приложение 6

СОГЛАСИЕ

НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

Проживающий по адресу:____________________________________________

__________________________________________________________________

Паспорт №______________________, выданный (кем и когда)______________

__________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в КОГАУК «Областной Дом народного творчества» моих персональных данных, к которым относятся:

паспортные данные,

номер телефона.

Я даю согласие на использование моих персональных данных в связи с участием в VIII Всероссийском конкурсе художественного слова «Моя Россия».

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей.

КОГАУК «Областной Дом народного творчества» гарантирует, что обработка моих личных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ и «Положением о защите персональных данных».

Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Дата:______________ Подпись____________ /_________________________/