ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА

Приложение №1 к Положению о Конкурсе проектов

«Энергия инициатив > Наш край. Наша ответственность»,

утвержденного Директором Благотворительного фонда

«Добрый город Петербург» Приказ № 01-04-20/К-НК от 15.07.2020 г

Форма заявки на конкурс проектов

«Энергия инициатив >

Наш край. Наша ответственность»

Все приложения заявки заполняются в электронном виде

1. Название проекта
2. Полное название организации
3. Сроки реализации проекта
4. Территория реализации проекта
5. Запрашиваемый бюджет проекта
Члены инициативной группы Не менее двух, в том числе указать руководителя. Укажите в формате: ФИО, возраст, мобильный телефон, электронный адрес

6. ИНН руководителя проекта Для проверки на конфликт интересов
7. Из какого источника Вы узнали о данном конкурсе (если из средства массовой информации, то укажите его название):
8. Краткое описание проекта (не более пяти предложений). При описании укажите, пожалуйста, цель проекта, целевые группы, планируемая деятельность по проекту, ожидаемые конкретные измеряемые результаты.	Не более 500 знаков
Подпись руководителя инициативной группы, подтверждающая актуальность и достоверность представленных сведений и документов.	_____________________/_______________ (подпись) (расшифровка)

Подпись инициативной группы
Подтверждает актуальность и достоверность представленных сведений и документов


ФИО		Подпись

ФИО		Подпись

ФИО		Подпись

ФИО		Подпись

ФИО		Подпись

ФИО		Подпись

ФИО		Подпись

ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА

Все формы заполняются в электронном виде. Формы, заполненные от руки, к участию в конкурсе не допускаются.

Пожалуйста, строго придерживайтесь заданного формата, не меняйте названия разделов.

Название проекта:

Территория реализации проекта:

Сроки реализации проекта:

Актуальность (Обоснуйте и подтвердите фактами актуальность, своевременность и востребованность проекта для целевой аудитории, для территории, для сообщества. На решение каких проблем направлен проект? ) (не более 1500 знаков):

Цель и задачи проекта(чего вы хотите достичь в результате реализации проекта?) (не более 800 знаков):

Укажите основное направление конкурса, которому преимущественно соответствует планируемая деятельность по проекту:

Основные целевые группы, на которые направлен проект(Укажите, на какие целевые группы направлен проект и какие и на какие потребности и запросы отвечает? Если это новый проект, как будете вовлекать в него целевую группу? (не более 1000 знаков):

План реализации проекта(Опишите стратегию и механизм достижения поставленных целей, методы их реализации. Укажите основные содержательные этапы деятельности в период гранта с указанием сроков (месяцы), включая ключевые события каждого этапа)(не более 1000 знаков):

Команда проекта.Напишите всех членов команды, которые реализуют проект с указанием роли в проекте (не более 800 знаков):

Опишите основные достижения (успехи) вашей организации(Имеет ли ваша организация опыт в осуществлении той деятельности, которую вы предполагаете осуществлять в ходе проекта? Если да, то опишите какой) (не более 800 знаков):

Что, по вашему мнению, изменится благодаря проекту? Ожидаемые результаты (количественные и качественные) (не более 1000 знаков): Для справки: Количественные результаты - это прямые продукты деятельности проекта, которые обычно легко измеряются количественными показателями, например, количество проведенных встреч, акций, мероприятий, семинаров, оказанных консультаций, количество оказанной помощи,; количество человек из целевой группы, которые получили конкретные услуги или помощь; количество изданных пособий и т.д. Качественные результаты - это те изменения, которые произойдут в жизни благополучателей/целевой группы в результате реализации проекта. Это могут быть изменения в знаниях, ценностях, навыках, в отношении к чему-либо, поведении, ситуации, статусе или иных характеристиках благополучателей/целевой группы

Количественные результаты

Качественные результаты

Партнеры проекта (Если есть. Это могут быть библиотеки, местный бизнес, администрация и т д. Укажите их роль в проекте.)

Дальнейшее развитие проекта(Каким вы видите дальнейшее развитие? За счет каких ресурсов эта деятельность может развиваться после завершения финансирования? Как вы планируете поддерживать эффект от реализации инициативы? (не более 850 знаков):

Дополнительная информация (ссылки на социальные сети, дополнительные файлы, любая информация, которую вы хотите сообщить дополнительно.)

Бюджет по проекту:(наименование проекта)__________________________
Расходы
№	Наименование статьи расхода согласно утвержденному бюджету проекта	Запрашиваемая сумма	Собственные средства, вложенные в проект/привлеченные средства сторонних организаций (со финансирование)	Общая стоимость проекта
.	Например, инвентарь, рабочая одежда, транспортные расходы, питание и.т.д.

	Комментарий:
2.
	Комментарий

	Комментарий

	Комментарий

	Комментарий

	Комментарий

	Комментарий

	Комментарий

	Комментарий

	Комментарий

	Комментарий:

	Комментарий:

	Комментарий:

	Комментарий:

	Комментарий:

	Комментарий:

	Комментарий:

	Комментарий:

	Комментарий:

	Комментарий:

	Комментарий:

	Комментарий:

	Комментарий:

	Комментарий:

	Комментарий:
ИТОГО
Руководитель инициативной группы (ФИО и контактный телефон руководителя инициативной группы)		_________________________________
Подпись руководителя инициативной группы

Заверения и согласия
Подавая настоящую заявку, в соответствии со статьей 431.2 Гражданского кодекса Российской Федерации даю Фонду следующие заверения об обстоятельствах, изложенных далее и имеющих для последнего существенное значение, в том, что я (делаются отметки в соответствующем чекбоксе):
	ознакомлен(а) с условиями и порядком проведения Конкурса, которые определены Положением о конкурсе «Энергия инициатив > Наш край. Наша ответственность», утвержденным Директором Благотворительного фонда «Добрый город Петербург» Приказ № 01-04-20/К-НК от 15.07.2020 г и размещенным на официальном сайте Конкурса, и обязуюсь следовать им;
	подтверждаю, что информация в настоящей заявке, а также прилагаемые к ней документы актуальны и достоверны;
	обязуюсь, следовать положениям политики предотвращения конфликта интересов Фонда текст которого опубликован на официальном сайте Фонда в сети Интернет;
	подтверждаю, что заполненные разделы заявки, а также прилагаемые к ней документы не нарушают исключительных прав на результаты интеллектуальной деятельности и приравненные к ним средства индивидуализации (интеллектуальных прав) третьих лиц;
	подтверждаю отсутствие или наличие у организации задолженности по уплате налогов в размере не более одной тысячи рублей, сборов и иных обязательных платежей, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах в федеральный бюджет, бюджет Ленинградской области, бюджет города Санкт-Петербург, местный бюджет.
Согласие на обработку персональный данных
	Подавая заявку и принимая настоящее предложение Фонда по участию в Конкурсе, я даю согласие Фонду на обработку моих персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе в целях участия в Конкурсе Фонда и в благотворительной программе Фонда (в том числе, но не исключая, осуществления рассылок, проведения исследований, интервью, оценки благотворительной программы Фонда, информирования общественности о деятельности Фонда и проведения мероприятий внутреннего контроля). Данное мной согласие распространяется на всю информацию, указанную в настоящей заявке и приложениях к ней, а также на мои фотографии и видеозаписи, созданные в процессе реализации Фондом Конкурса и благотворительной программы.