Анкета (Опросник для волонтера)

Анкета (Опросник для волонтера)

Популяционное сероэпидемиологическое исследование на инфекцию COVID-19

Персональная информация

ID_________

Фамилия

Имя

Отчество

Пол (М/Ж)

Город,населенный пункт

Номер региона

С какого года постоянно проживаете в данном регионе?

Дата рождения(число, месяц, год)

Полных лет

Телефон для связи (мобильный)(для детей и пожилых можно указать телефон представителя и его ФИО)

Электронная почта(для детей и пожилых можно указать электронную почту представителя и его ФИО)

Место работы (учебы), должность

Специальные вопросы
Приводили ли Вам ПЦР-анализ на SARS CoV-2?	НЕТ / ДА (дата _________; результат: ОТР./ ПОЛ.)
Был ли поставлен диагноз COVID-19?	НЕТ / ДА (указать дату_________________)
COVID-19, осложнённый пневмоний (заполняется если диагноз COVID-19 был подтверждён)	НЕТ / ДА
Были ли в семье или на работе контакты с больными COVID-19?	НЕТ ДА (указать когда________________)
На дату заполнения Анкеты Вы находитесь(подчеркнуть нужное):	В стационаре На карантине в обсерваторе На карантине дома Дома (соблюдаю объявленный режим Продолжаю работать
Был ли за последние 3 месяца выезд в другие регионы РФ	НЕТ / ДА (указать дату возвращения в субъект, из какого субъекта) ______________________________ ____________________________________________
Был ли за последние 3 месяца выезд из страны:	НЕТ / ДА (указать дату возвращения в РФ, из какой страны) _____________________________________ _____________________________________________

Дата заполнения Опросника(число, месяц, год)

Согласен на обработку персональных данных ______

Дата взятия крови (день, месяц, год)____________________