ЗАЯВЛЕНИЕ

Руководителю Учебного центра ООО «Эрудит» О.М. Колотовой

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. абитуриента)

гражданина (-ки) _____________________________________________________________

(указать гражданство)

дата рождения _______________ место рождения _________________________________

____________________________________________________________________________

имеющего (-ую) паспорт __________________ № _________________________________

выданный___________________________________________________________________ _____________________________________________________ «____» _______ _______г.

(орган внутренних дел, дата выдачи)

Зарегистрированного индекс___________________________________________________

____________________________________________________________________________

(место регистрации)

проживающего (-ей) индекс____________________________________________________

____________________________________________________________________________

(место проживания)

телефон (сот.):_________________________________(раб.)__________________________

Адрес электронной почты _____________________________________________________

ИНН СНИЛС

ЗАЯВЛЕНИЕ

1.Прошу принять меня на обучение по основной программе дополнительного профессионального образования – программе повышения квалификации специалистов «Допуск медицинских специалистов к оказанию медицинской помощи пациентам новой коронавирусной инфекции» на 36 час. на заочную форму обучения с применением дистанционных технологий.

Место работы_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________________________________________

Документ об образовании (заверенная копия) _________________________________________________________________,

полученный в ___________ году, серия ________________№ ____________________________________________________,

выдан ___________________________________________________________________________________________________

(указать наименование и местонахождение учебного заведения)

_________________________________________________________________________________________________________

Специальность по диплому _________________________________________________________________________________

2. Ознакомлен (-а) с Уставом ООО «Эрудит», лицензией , Правилами приема в Учебный центр ООО «Эрудит».

3. Согласен на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных». Предоставляю ООО «Эрудит» право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными в целях исполнения заключенного договора, включая: сбор (получение), систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в порядке, предусмотренном законодательством РФ, обезличивание, блокирование, уничтожение. ООО «Эрудит» вправе обрабатывать вышеуказанные персональные данные с использованием и без использования средств автоматизации, в т.ч. посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению, которое может быть направлено мной в адрес ООО «Эрудит» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю ООО «Эрудит».

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

– Фамилия, имя, отчество, пол, паспортные данные,

– информация об отнесении к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья/инвалидам,

– адрес проживания/регистрации, телефоны,

– сведения об уровне образования, квалификации, о дополнительном образовании, о научной степени, звании,

– сведения о месте работы, занимаемой должности, стаже работы,

– оценки успеваемости, учебные работы.

4. Сведения указанные в заявлении подтверждаю

Дата заполнения _________________ Подпись _______________