О возможностях преодоления негативных тенденций при внедрении в практику метода зубной имплантации

Авторы: М. Д. Перова

О возможностях преодоления негативных тенденций при внедрении в практику метода зубной имплантации

М. Д. Перова
Стоматологическая поликлиника №3, г. Краснодар

Дентальная имплантология является сравнительно молодой наукой: в России она получила распространение лишь в последнее десятилетие, т.к. ранее оставалась официально запрещенной. На сегодняшний день в стране нет общепринятой системы мер, которая позволила бы с высокой степенью эффективности широко использовать метод дентальной имплантации; научные исследования в этой области носят поисковый характер и, в значительной степени, являются фрагментарными.

Тем не менее, внедрение в стоматологическую практику передового метода возмещения потерянных зубов происходит весьма активно но, к сожалению, не с лучшими результатами. Основанием для такого заявления может являться проведенное в течение 12 лет рандомизированное исследование, позволившее собрать 184 пациента, которым в различных лечебных учреждениях России и Ближнего Зарубежья были установлены дентальные имплантанты разных систем.

Рандомизированное исследование показало, что 86% осложнений дентальной имплантации в отдаленные сроки (от общего количества неудач) были представлены длительно текущими деструктивными процессами в околоимплантатных тканях, что у большинства пациентов привело к потере искусственных опор с одновременным существенным уменьшением объёма естественных костных структур.

Практически все обратившиеся к нам по случайному принципу пациенты (с жалобами или без таковых) отмечали отсутствие преемственности между врачами (хирургами, ортопедами) и ориентировки на обязательное перманентное наблюдение для проведения профессиональных гигиенических мероприятий и контроля за динамикой прикуса. Это является основными причинными факторами неудач дентальной имплантации в отдаленном периоде (Перова М.Д., 1999).

Анализ полученных данных позволил заключить, что недостаточно грамотный (а порой, неадекватный) подход к организации внедрения метода дентальной имплантации в стоматологических учреждениях нашей страны оказывает отрицательное влияние на достижение конечного результата. Незнание клиницистами принципов взаимоотношений между тканевыми реакциями и конструкциями имплантатов, способов подготовки местных тканей и расширения возможностей для эффективной имплантации, а также методик лечебной коррекции при начавшихся или уже развившихся деструктивных процессах в околоимплантатных тканях способствуют дальнейшей динамике негативных тенденций в стране. Экспертная оценка качества стоматологической помощи с использованием метода дентальной имплантации не может сейчас проводиться объективно, поскольку отсутствуют чёткие критерии ("индикаторы") качества этого вида помощи. Их разработка - база медицины, основанная на доказательствах (Сквирская Г.П., 1998), является задачей первостепенной важности.

Исходя из Концепции реформирования и развития здравоохранения и науки, наибольший интерес сегодня представляют именно вопросы стандартизации и развитие системы управления качеством медицинской помощи.

С 1990 года в поликлинике отрабатывалась модель оказания стоматологической помощи пациентам при полной или частичной потере зубов с использованием дентальной имплантации. В рамках докторского исследования с целью минимизации числа неудач при использовании метода мною была обоснована система организационных мероприятий: постановка лечебно - реабилитационного процесса в ранние и отдаленные сроки, схема ведения клинико-правовой документации и критерии - стандарты для объективного контроля.

Необходимость подготовительных мероприятий обусловлена тем обстоятельством, что 94% нуждающихся в имплантации искусственных опор имели патологию пародонта, которая требовала специальных вмешательств врача-пародонтолога. У всех без исключения пациентов отмечался недостаточный уровень ухода за полостью рта с отсутствием стойкой мотивации к поддержанию этих навыков. Поэтому участие врача-пародонтолога в подготовке пациента к зубной имплантации, а также постоянном последующем наблюдении за состоянием околоимплантатных (и околозубных) тканей на основании смещения парадигмы лечения из пародонтологии в дентальную имплантологию (Перова М.Д., 1999) представляется чрезвычайно значимым пунктом организации.

Бригадная форма работы обеспечивает чёткую преемственность врачебного персонала в учреждении (лечебное - пародонтологическое, хирургическое, зубопротезное) и повышает реальную ответственность участников бригады за конечный результат. Анализ деятельности имплантологической бригады показал преимущества работы с основным консультантом - руководителем бригады, владеющим всеми разделами стоматологической специальности и разрабатывающим общий план реабилитационных мероприятий в каждом индивидуальном случае. Руководитель бригады страхует преемственность между её участниками и контролирует полноту лечебно-реабилитационных мероприятий в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Важным этапом является оценка всеми членами бригады результатов лечения пациентов, когда анализируются ошибки и осложнения, выясняются причины неудач, определяется процент успеха при использовании различных систем имплантатов.

Корректное ведение клинико-правовой документации является неотъемлемой частью организационных мероприятий при внедрении дентальной имплантологии в широкую стоматологическую практику.

Договорная форма взаимоотношений между пациентом и лечебным учреждением регулирует ответственность сторон и регламентирована соответствующими приказами Минздрава РФ. Немногочисленные дискуссии о конкретике пунктов договора на страницах специальных журналов сводятся к опасной тенденции - уводу врачей от ответственности. Так, ответственность врача-хирурга "растворяется", если квалифицировать осложнения (травмы нерва, перфорация верхнечелюстного синуса или полости носа, повреждения соседних зубов и пр.) как побочные эффекты, что предлагают Т.Г.Робустова и А.И. Матвеева (1996). При экспертной оценке это, скорее всего, будет расценено как неадекватное планирование хирургической процедуры и недостаточная профессиональная подготовка врача. Вызывает сомнение содержание и объем документа "информированного согласия", куда внесена масса непонятной для пациента терминологии, превращающей его в "священную корову". Конечно, пациент должен знать, что ожидать от применяемого метода лечения, но излишняя информированность о потенциальных проблемах, на мой взгляд, чревата порождением когорты воинствующих дилетантов.

Уместен небольшой объем клинической документации в дентальной имплантологии: параметры, включенные в имплантационные формы, основываются на реальных измерениях, которые можно сравнить при оценке отдаленных результатов. В предоперационной форме и используемой для последующего наблюдения целесообразен унифицированный подход к отражению важных клинических параметров, влияющих на отдаленный результат. Это также было бы полезным шагом для создания в нашей стране единой информационной базы.

На основании разработанных и успешно используемых в нашей практике клинико-правовых документов удалось стандартизировать оценку результатов дентальной имплантации, прогнозировать картину успеха и неудач. Ведь, до сих пор, в практике мировой имплантологии нет единого мнения, что же считать неудачей. Одни исследователи считают, что это начальный периимплантит, другие - потеря имплантата. В нашей стране вовсе нет каких-либо оценочных критериев эффективности метода, в "Моделях оказания медицинской помощи" вопросы стоматологической имплантации не звучат, а потому проанализировать статистику по той или иной имплантационной системе и выбрать оптимальную для работы, не представляется возможным.

Мониторинговое исследование, проведенное в течение 3 лет в использованием цифрового компьютерного радиовизиографического диагностического комплекса на 175 пациентах (268 остеоинтегрируемых зубных имплантатов) в разных возрастных группах позволило статистически обосновать (У. Кокрен, 1976) использование ряда клинических параметров и стандартизировать эти оценки, а также определить критерии начинающегося патологического процесса в околоимплантатных тканях для проведения своевременных лечебных вмешательств.

Стандартизированные критерии эффективности внутрикостной дентальной имплантации (Перова М.Д., 1999) следующие:

процент положительных результатов в сроки до 3 лет составляет не менее 92%;
допустимый уровень маргинальной костной потери при стабильной искусственной опоре и плотной околоимплантатной мягкотканной манжетке находится в диапазоне значений 1.5мм - 2.4мм по окончании периода заживления; через 3 года прирост потери костных структур не превышает 0.3мм;
разрушение кости, достигшее 30% и более длины имплантанта, является показанием к применению регенерационной терапии.

Глубина зондирования и десневой индекс не могут быть экстраполированы из пародонтологии для оценки эффективности дентальной имплантации, но могут быть применены для сравнительных наблюдений и выводов в качестве критериев прогрессирования патологического процесса в околоимплантатных тканях. Индекс налёта является необходимым для оценки степени мотивации пациента к устойчивому гигиеническому навыку.

Таким образом, предложенная и в течение ряда лет апробированная модель оказания помощи пациентам с применением искусственных опор и разработанные стандартизированные критерии успеха и неудач могут быть рекомендованы для внедрения в стоматологическую практику с целью повышения эффективности зубной имплантации. Подобный подход к организации, планированию и использованию нового метода лечения позволит преодолеть наметившиеся негативные тенденции в нашей стране.

Литература

Кокрен У. Методы статистического исследования (пер. с англ.). М.,1976.
Перова М.Д. Клиническое и теоретическое обоснование комплексной программы повышения эффективности дентальной имплантации: Дис. ...д-ра мед. наук - С-Пб., 1999 - с.400.
Робустова Т.Г., Матвеева А.И. Медико-юридические документы при дентальной имплантации. //Тез. докл. 3-я Межд. Конф. 4-6 июня, Саратов, 1996. - с. 33-34.
Сквирская Г.П. Управление качеством медицинской помощи. //Здравоохранение - 1998 - №12 - с. 7-12.