Лекция №9. Тема: Сестринский процесс при обезболивании (1)

Лекция №9

Тема: Сестринский процесс при обезболивании (1)

1. Изменения в организме, возникающие при боли.

2. Виды обезболивания.

3. Понятие об общем обезболивании. Виды общего обезболивания.

4. Стадии наркоза.

5. Осложнения, связанные с общим обезболиванием, их распознавание и профилактика.

6. Подготовка пациента к общему обезболиванию.

7. Роль и участие среднего медицинского персонала при проведении современного общего обезболивания.

Боль является сигналом многих болезней, которые угрожают жизни. Причина всякой боли - повреждение живой ткани, снабжённой болевыми рецептами (нервными волокнами). Они встречаются в коже, слизистых оболочках, толще мышц, сухожилий, оболочках, покрывающих сосуды, кости и внутренние полости, во внутренних органах. Но их совсем нет в толще мозговой ткани и в хрусталике глаза. Их разветвления оканчиваются множественными переплетениями с другими нервными волокнами. Повреждения могут быть механические, химические, физические, в том числе и операционная травма.

Боль - субъективное ощущение, возникающее в ответ на воздействие различных травмирующих факторов, являющееся сигналом о грозящей опасности. Чувство боли возникает и осуществляется в три этапа:

- восприятие боли (раздражение болевых рецепторов);

- проведение боли (импульсы боли от ткани и органов доходят до спинного и далее до головного мозга, воспринимая сложнейшей внутримозговой структурой - таламусом; он тесно связан с «хозяином гормонов» человека - гипофизом - и другими мозговыми структурами, подготавливающими ответ на болевое раздражение);

- ощущение боли корковыми центрами и ретикулярной формацией головного мозга.

При ощущении боли организм отвечает реакцией на нее в виде изменения со стороны психической сферы, нервной системы, нарушением гемодинамики, дыхания, обмена веществ, функции желез внутренней секреции, основных функций органов системы и т.д. Реакции организма на чрезмерное болевое раздражение может привести к развитию болевого шока.

Изменения в организме, возникающие под влиянием боли и затрагивающие многие системы, не ограничиваются этими реакциями. Так повышение температуры тела выше 45⁰С или снижение ее ниже 15⁰С обусловливает возникновение боли. Боль играет важную роль в защите организма и служит сигналом опасности.

Ощущение боли в большей степени зависит от состояния центральной нервной системы. При ожидании боли ее проявление более выражено, при угнетении коры головного мозга интенсивность боли уменьшается. В состоянии психического аффекта боль может отсутствовать.

При ощущении боли у пострадавшего возникает ответная реакция в виде защитных движений скелетной мускулатуры, голосовых звуков. Клинически болевые реакции проявляются нарушением гемодинамики, дыхания, функции желез внутренней секреции, обмена веществ и могут привести к развитию шокового состояния.

Боль в брюшной полости может быть висцеральной в результате раздражения окончаний вегетативной нервной системы и соматической, возникающей вследствие раздражения спинальных нервов, иннервирующих париетальную брюшину.

Висцеральная боль протекает в виде колик (печеночной, почечной, кишечной и др.) различной интенсивности, носит разлитой характер, локализуется не только в области пораженного органа, но и в других отделах живота, имеет определенную иррадиацию.

Так, для печеночной колики характерна иррадиация боли кверху в правую лопатку, плечо и правую надключичную область, для почечной — книзу в правое бедро и половые органы. Больные, как правило, ведут себя беспокойно, часто меняют положение, у них нередко отмечаются тошнота и рвота.

Соматическая боль имеет постоянный характер, точную локализацию, сопровождается, как правило, напряжением мышц. Больные лежат в постели неподвижно, так как всякие изменения положения усиливают боль.

По характеру выделяют 3 типа болевых синдромов:

- висцеральная боль - постоянная, тупая боль с диффузным распространением по средней линии живота;

- соматическая боль - острая, локальная по своему характеру боль, возникающая в результате острых процессов в брюшной полости;

- иррадиирующая боль.

Основными задачами общей анестезии являются обеспечение оптимальных условий для выполнения оперативного вмешательства и защита пациента от операционной травмы.

Анестезиологическое пособие – это комплекс лечебных и диагностических мероприятий, направленных на защиту пациента от операционной травмы, обеспечивающих все компоненты современного наркоза и поддерживающих функции жизненно важных органов и систем во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Наркоз – это обратимое состояние организма, при котором выключены сознание и все виды чувствительности, утрачены рефлексы и снижен тонус скелетной мускулатуры, но сохранены функции жизненно важных центров, органов и систем.

Основными компонентами анестезиологического пособия являются:

- выключение сознания – осуществляется применение ингаляционных и внутривенных анестетиков;

- аналгезия (обезболивание) – достигается применением анальгетиков, которые оказывают общее или местное действие;

- нейровегетативная блокада;

- миоплегия – расслабление мышц, обездвиживание;

- поддержание адекватного дыхания – обеспечивается вспомогательным и искусственным дыханием, повышением содержания кислорода во вдыхаемой смеси;

- поддержание адекватного кровообращения – осуществляется рациональным использованием анестетиков, анальгетиков, релаксантов, восполнением операционной кровопотери, коррекцией сердечно-сосудистых нарушений;

- регуляция обменных процессов.

Медицинская сестра принимает непосредственное участие в подготовке пациента. Накануне операции необходимо взвесить пациента, т.к. некоторые анестетики вводятся с учетом массы тела. Неукоснительным правилом при подготовке пациента к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта.

Внимание! Введение в наркоз следует осуществлять строго натощак!

Очистительную клизму делают вечером накануне операции. Затем пациент принимает гигиеническую ванну или душ с полной сменой белья. Если пациент носит зубные протезы, нужно их снять до поступления в операционную.

Утром перед доставкой в операционную пациент должен помочиться. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания мочу следует вывести мягким катетером.

Перед экстренными операциями, как правило, нужно опорожнить желудок с помощью зонда во избежание попадания содержимого желудка (регургитация) в легкие или дыхательные пути.

Премедикация – это предварительная психологическая и медикаментозная подготовка больного, которая является обязательным компонентом любого современного анестезиологического пособия.

Стандартная схема премедикации включает назначение накануне операции на ночь снотворных и десенсибилизирующих средств (фенобарбитал с димедролом) для полноценного отдыха пациента. В день операции за 30 мин до начала наркоза палатная медсестра вводит больному в/м или п/к 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола и 0,5 мл 0,1% раствор атропина. Этим достигается преднаркозный сон, и пациент в спокойном состоянии доставляется в операционную. Атропин блокирует блуждающий нерв, раздражение которого во время наркоза может привести к усилению отделения слюны и слизи, кашлю, ларингоспазму, нарушениям сердечного ритма, вплоть до остановки сердца.

После любой премедикации больному запрещается подниматься с постели. В операционную его доставляют только на каталке.

Во время проведения анестезии необходимо постоянно контролировать состояние здоровья пациента. Все данные обследования, лечения в соответствии с этапами оперативного вмешательства вносят в наркозную карту, которую ведет сестра-анестезист. Она заносит в наркозную карту как показатели обследования пациента, так и фиксирует введенные во время наркоза лекарственные средства: состав наркозно-дыхательной смеси; инфузионные растворы; миорелаксанты; анальгетики; препараты крови.

По ходу анестезии контроль за состоянием пациента осуществляют по следующим показателям:

- внешний вид пациента: цвет, температура и влажность кожи; размер и форма зрачков;

- состояние сердечно-сосудистой системы: пульс, артериальное и венозное давление, ЭКГ;

- состояние системы дыхания: при спонтанном дыхании отмечают частоту, равномерность дыхания, минутную вентиляцию легких;

- функция почек: о функции судят по часовому диурезу;

- температура тела;

- величина кровопотери.

Виды общей анестезии

По способу введения препаратов выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Ингаляционный наркоз достигается путем применения газообразных веществ или летучих жидкостей, которые поступают в организм через дыхательные пути. К таким общим анестетикам относятся: эфир, закись азота, фторотан, хлороформ, циклопропан. Ингаляционный наркоз в зависимости от способа подачи пациенту может быть:

- эндотрахеальным, при котором газонаркотическая смесь поступает непосредственно в бронхи пациента через интубационную трубку, введенную в трахею и подсоединенную к наркозному аппарату. Этот метод требует отключения самостоятельного дыхания пациента и проведения ИВЛ на протяжении всего наркоза;

- масочным, при котором пациент вдыхает газонаркотическую смесь через лицевую маску наркозного аппарата, и в течение всей анестезии сохраняется самостоятельное дыхание.

Основная цель ингаляционного наркоза – обеспечение не только надежной анестезии, отключение сознания, но и оптимальное расслабление мускулатуры (релаксация). Расслабление мускулатуры осуществляется с помощью мышечных релаксантов (миорелаксантов) – ардуан, дитилин.

Для достижения неингаляционного (внутривенного) наркоза применяют анестетики короткого и ультракороткого действия: тиопентал натрия, гексенал, барбитал; оксибутират натрия; кетамин (калипсол, кеталар).

Преимущества внутривенной общей анестезии - быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не даёт возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.

Разновидностями неингаляционного наркоза являются внутримышечный и ректальный наркоз. В/м применяют кетамин, ректально – тиопентал натрия, гексенал.

В зависимости от количества используемых препаратов выделяют простой и комбинированный наркоз.

При простом наркозе используется один анестетик, ингаляционный или неингаляционный (вскрытие абсцесса, репозиция костных отломков), а при комбинированном – несколько анестетиков и других препаратов, усиливающих действие друг друга.

Аппараты для наркоза

Для проведения ингаляционного наркоза летучими и газообразными наркотическими веществами используют специальные приборы - наркозные аппараты (рис. 1).

Рис. 1.Аппарат для наркоза (схема):

а - баллоны с газообразными веществами;

б - блок дозиметров и испарителей;

в - дыхательная система.

Кислород хранят в баллонах голубого цвета под давлением 150 атм. Чтобы уменьшить давление кислорода на выходе из баллона, используют редукторы, которые уменьшают его до 3-4 атм.

Испарители предназначены для жидких наркотических веществ и представляют собой банку, в которую заливают наркотическое вещество. Пары наркотического вещества через клапан направляются в контур наркозного аппарата, концентрация паров зависит от температуры окружающей среды. Дозировка, особенно диэтилового эфира, осуществляется неточно, в условных единицах. В настоящее время распространены испарители с термокомпенсатором, который позволяет дозировать наркотическое вещество более точно - в объёмных процентах.

Дозиметры предназначены для точной дозировки газообразных наркотических веществ и кислорода. Чаще применяют ротационные дозиметры - ротаметры поплавкового типа. Газовый поток внутри стеклянной трубки устремляется снизу вверх. Смещение поплавка определяет минутный расход газа в литрах (л/мин).

Дыхательный контур состоит из дыхательного меха, мешка, шлангов, клапанов, адсорбера. По дыхательному контуру наркотическое вещество от дозиметра и испарителя направляется к больному, а выдыхаемый больным воздух - в аппарат.

Наркотическая дыхательная смесь образуется в наркозном аппарате путём смешения газов или паров наркотических веществ с кислородом.

Кислород, пройдя через дозиметр, смешивается в специальной камере с динитроген оксидом, циклопропаном, также прошедшими через дозиметр, в определённых соотношениях, необходимых для проведения наркоза. При использовании жидких наркотических веществ смесь образуется при прохождении кислорода через испаритель. Затем она поступает в дыхательную систему аппарата и далее в дыхательные пути больного. Количество поступающей наркотической смеси должно составлять 8-10 л/мин, из них кислорода - не менее 20%. Отношение наркотических газов и выдыхаемого воздуха к атмосферному воздуху может быть различным. В зависимости от этого выделяют четыре способа циркуляции (дыхательных контура).

1. Открытый способ (контур). Больной вдыхает смесь атмосферного воздуха, прошедшую через испаритель наркозного аппарата, а выдох происходит в окружающую атмосферу операционной. При этом способе отмечаются большой расход наркотических веществ и загрязнение ими воздуха операционной, которым дышит весь медицинский персонал, участвующий в операции.

2. Полуоткрытый способ (контур). Больной вдыхает смесь кислорода с наркотическим веществом из аппарата и выдыхает её в атмосферу операционной. Это самый безопасный контур дыхания для больного.

3. Полузакрытый способ (контур). Вдох производится из аппарата, как при полуоткрытом способе, а выдох - частично в аппарат, а частично - в атмосферу операционной. Смесь, выдыхаемая в аппарат, проходит через адсорбер, где освобождается от углекислоты, поступает в дыхательную систему аппарата и, смешиваясь с образующейся наркотической смесью, вновь поступает к больному.

4. Закрытый способ (контур) предусматривает вдох и выдох соответственно из аппарата в аппарат. Вдыхаемая и выдыхаемая смеси газов полностью изолированы от окружающей среды. Выдыхаемая газонаркотическая смесь после освобождения от углекислоты в адсорбере вновь поступает к больному, соединяясь с вновь образующейся наркотической смесью. Этот вид контура для проведения наркоза экономичен и экологически чист. Его недостаток - опасность гиперкапнии для больного при несвоевременной смене химического поглотителя или плохом его качестве (поглотитель необходимо менять через 40 мин - 1 ч работы).

Течение наркоза

В течении классического эфирного наркоза выделяют четыре стадии.

1. На стадии аналгезии по мере поступления наркотического вещества в организм наступает частичная аналгезия и постепенное засыпание. Зрачки реагируют на свет, обычных размеров или слегка расширены. Движения глазных яблок плавающее. Продолжительность стадии составляет 3-5 мин.

2. На стадии возбуждения наступает двигательное возбуждение пациента, зрачки расширяются, АД повышается, отмечается тахикардия. Продолжительность стадии составляет 1-5 мин.

3. На хирургической стадии выполняется операция. Стадия делится на четыре уровня.

Первый уровень характеризуется отсутствием сознания, болевой чувствительности, но сохранением самостоятельного дыхания и двигательной рефлекторной активности больного. Зрачки узкие, точечные, центрированы, роговичный рефлекс сохранен. Операцию выполняют только с применением мышечных релаксантов и ИВЛ.

На втором уровне наркоз углубляется, двигательная активность угнетена, самостоятельное дыхание сохранено, но возможна асфиксия за счет снижения мышечного тонуса и западения языка с перекрытием дыхательных путей. На этом уровне также проводятся оперативные вмешательства при масочном способе анестезии с обеспечением проходимости дыхательных путей (воздуховоды) и сохранением самостоятельного дыхания или при эндотрахеальном способе анестезии с переводом на ИВЛ под защитой миорелаксантами.

На третьем уровне зрачки расширяются, слабо реагируют на свет. Артериальное давление снижается. Пульс учащается, кожные покровы начинают бледнеть. Оперировать на этом уровне нежелательно.

Дальнейшее углубление наркоза опасно передозировкой и быстрым переходом на четвертый уровень – токсический. Для исключения передозировки следует постоянно следить за показателями гемодинамики, состоянием зрачков.

4. Стадия пробуждения характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания.

Осложнения наркоза

Спазм гортани. При спазме гортани происходит смыкание голосовых связок. В профилактических целях больным перед наркозом вводят атропин. Спазм предупреждают местная анестезия гортани и глотки, введение релаксантов. При спазме на первой стадии наркоза необходимо прекратить подачу эфира на 10-15 с и увеличить поток кислорода. Если спазм гортани не удается купировать медикаментами, приходится прибегать к экстренной трахеотомии.

Отек гортани. При отеке гортани во время наркоза проводят интубацию, а после операции согревающие компрессы, ингаляции. При быстром нарастании отека и асфиксии необходима трахеотомия.

Западение языка и надгортанника. Обнаружив западение языка, анестезиолог должен отклонить голову больного назад. Если это не помогает, то оперируемому выдвигают вперед нижнюю челюсть. Эффективно введение воздуховода через рот или нос.

Паралич дыхательного центра. В случае паралича дыхательного центра необходимо отключить подачу анестетика, интубировать трахею и начать искусственное дыхание.

Нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Уменьшение глубины наркоза, введение кровезаменителей типа реополиглюкина, сердечных и сосудистых средств (эфедрин, кордиамин) позволяют нормализовать сердечную деятельность, предотвратить асистолию.

Рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация- попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, в результате чего возникает нарушение дыхания с последующей гипоксией - так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.

Регургитация- пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).

Попадание в лёгкие при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжёлой пневмонии, часто с летальным исходом.

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка его содержимое с помощью зонда. У больных с перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуют умеренное положение Тренделенбурга.

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введённый в трахею и бронхи.

Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть набок. Необходимо наблюдение за больным.

Особенности ухода за больным после наркоза.

Постнаркозный период может быть разделен на выход из наркоза (пробуждение) – ближайший посленаркозный период, ранний посленаркозный период – первые 3-5 сут, поздний посленаркозный период – до момента выписки из стационара, период реабилитации.

Пробуждение начинается, когда анестезиолог прекращает подачу наркотического анестетика, и характеризуется обратным развитием с третьей по первую стадий наркоза.

Выведение из наркоза должно быть активным процессом. Пробуждение до восстановления сознания, адекватного дыхания кровообращения должно проходить на операционном столе после окончания операции. Полное же пробуждение допустимо в палате интенсивной терапии хирургического отделения.

До полного пробуждения больной должен лежать без подушки с повернутой набок головой, у него нельзя извлекать из ротовой полости воздуховод, который предупреждает западение языка и обеспечивает свободное дыхание.

Не менее важно в период пробуждения следить за АД, частотой и наполнением пульса, за адекватным восстановлением тонуса поперечно-полосатой мускулатуры, мочеиспусканием, цветом кожных покровов и слизистых оболочек, температурой тела.

После окончания наркоза медицинская сестра-анестезист обязана закрыть вентили на баллонах с газами, отсоединить их от наркозного аппарата, снять маску, адаптер-тройник, шланги и дыхательный мешок. Эти детали и приспособления, инструментарий она промывает горячей водой с мылом, высушивает салфеткой, дезинфицирует, погружая в 3% раствор хлорамина на 60 мин. Маску следует только протереть этиловым спиртом, промыть под проточной водой и высушить. Инструменты и интубационные трубки после предстерилизационной подготовки стерилизуют.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение понятиям «боль», «обезболивание», «анестезиология», «наркоз».

2. Что такое анестезиологическое пособие и каковы его компоненты?

3. Что такое премедикация и каковы ее цели?

4. Перечислите компоненты премедикации.

5. Какие виды общей анестезии вы знаете?

6. В чем состоят особенности ухода за больным после наркоза?