2. Фамилия |
| , Имя |
| , Отчество |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | " |
| " |
|
|
| г. |
| полных лет |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Спортивный клуб | СК «Центр» | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Область (край, республика) | Крым | , | район | Красногвардейский | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Спортивный разряд |
| , | провёл боёв |
| , | из них одержал побед |
| , | разряд по др. в. единоборств |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Во всероссийских соревнованиях |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Тренируется под руководством | Ремесло Дмитрий Вячеславович | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество тренера полностью | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Дом. адрес (полный с почтовым индексом) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место учёбы (работы) |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.Данные российского паспорта /св. о рождении: Серия |
| , номер |
| , кем выдан |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| , дата выдачи | " |
| " |
|
|
| г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные международного паспорта: Серия |
| , номер |
| , орган выдавший документ, |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время действия: с |
|
| по |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата |
|
|
| дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Размер одежды |
|
| Размер обуви |
|
| Размер головного убора |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Дата заполнения | " |
| " |
|
|
| г. |
| Подпись участника соревнований |
| |||
|
| Подпись тренера |
| ||||||||||
6. Решением мандатной комиссии ДОПУЩЕН к соревнованиям | " |
| " |
|
|
| г. | |||||
Председатель мандатной комиссии |
|
| / |
| / | |||||||
7. | В З В Е Ш И В А Н И Е | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||
|
|
| Дата |
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| Вес |
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| Подпись судьи |
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. | ДОПУСК ВРАЧА К УЧАСТИЮ В СОРЕВНОВАНИЯХ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
|
|
| День соревнований |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| Виза врача |
|
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметка врача в случае снятия участника с соревнований (с указанием причины снятия) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |||||||||||||
" |
| " |
|
|
| г. |
| Врач |
|
| / |
| / | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. | РЕЗУЛЬТАТЫ | |||||
| Ступень | Фамилия, Имя | Территория | Разряд | Дата рождения | Результат |
| 1/16 |
|
|
|
|
|
| 1/8 |
|
|
|
|
|
| 1/4 |
|
|
|
|
|
| 1/2 |
|
|
|
|
|
| Финал |
|
|
|
|
|
|
| Занятое место |
|
| из |
| участников соревнований | |||||||||
|
|
Главный судья |
|
|
| / |
| / | ||||||||
«ФОРМА №1» |
В Региональную Спортивную | |||||||||||||||
Общественную Организацию | ||||||||||||||||
«ФЕДЕРАЦИЯ ТАЙСКОГО | ||||||||||||||||
БОКСА-МУАЙТАЙ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ» | ||||||||||||||||
(наименование проводящей организации)
ОТКАЗ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ (для несовершеннолетних)
Я, _____________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
паспорт РФ___________________, выдан «_____» ____________________ года ____________________________
(серия, номер) (когда)
________________________________________________________________________________________
(кем выдан)
проживающий (-щая) по адресу: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________ тел. _______________________
являющийся родителем (опекуном) несовершеннолетнего ребенка ____________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________ «_____» _____________ ______ года рождения
был(а) полностью ПРОИНФОРМИРОВАН(а) и СОГЛАСЕН(-сна) с тем, что проводимые с 9-11 октября 2020 г. спортивные соревнования «Открытый чемпионат и первенство Республики Крым по тайскому боксу» могут являться источником телесных повреждений и травмразличной степени тяжести.
Я ОЗНАКОМЛЕН(а) с условиями соревнований, медицинскими противопоказаниями, тренером, судейским составом, обязуюсь предоставить все необходимые документы, обеспечить своего ребёнка требуемой формой одежды, а также в обязательном порядке застраховать жизнь и здоровье своего несовершеннолетнего ребёнка от несчастных случаев, которые могут произойти во время указанныхсоревнований.
Я РАЗРЕШАЮ своему несовершеннолетнему ребёнку участвовать в соревнованиях по тайскому боксу, ПОДТВЕРЖДАЮ его добровольное желание, и ПРИНИМАЮ полную ответственность за все его действия (бездействия), произведенные в рамках и в связи с соревнованиями, в том случае, если они не являются следствием нарушений ответственных должностных лиц своих прямых обязанностей.
В случае, если при участии в соревнованиях мой несовершеннолетний ребёнок получит травмы любой степени тяжести, то ни я, ни другие родители или опекуны моего несовершеннолетнего ребёнка НЕ БУДУТИМЕТЬ ПРЕТЕНЗИЙ (материальных и моральных) ни к тренеру, ни к судьям, ни к руководству, ни к какому-либо другому представителю Региональной Спортивной Общественной Организации «ФЕДЕРАЦИЯ ТАЙСКОГО БОКСА-МУАЙТАЙ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ», ни к владельцам (пользователям) зала и/или оборудования в зале, ни к другим участникам соревнований по тайскому боксу независимо от обстоятельств, при которых эта травма имела место быть. В случае возникновения необходимости и наличии оснований даю свое согласие на оказание медицинской помощи моему ребенку.
Я ДАЮ свое согласие на использование Региональной Спортивной Общественной Организации «ФЕДЕРАЦИЯ ТАЙСКОГО БОКСА-МУАЙТАЙ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ», любых изображений, фото-, видео- и других материалов с участием моего ребёнка, а также его персональных данных.
Я внимательно ИЗУЧИЛ(а) данный документ об отказе от претензий и освобождении от ответственности, полностью ПОНЯЛ(а) и СОГЛАСЕН(СОГЛАСНА) с его содержанием и ПОДПИСАЛ(а) его по собственной воле, и в интересах моего несовершеннолетнего ребенка.
__________________ / ________________________________________ «____» _______________ 2020 г.
(подпись) (Ф.И.О. родителя, опекуна) (дата)
|
© helpiks.su При использовании или копировании материалов прямая ссылка на сайт обязательна.
|
|